Подростковый идиопатический сколиоз: обзор и современные концепции

Подростковый идиопатический сколиоз встречается у 2–4 процентов детей в возрасте от 10 до 16 лет. Он определяется как боковое искривление позвоночника более 10 градусов, сопровождающееся ротацией позвонков. Считается, что это мультигенное доминантное состояние с вариабельным фенотипическим выражением. Сколиоз можно определить с помощью теста Адама на наклон вперед во время физического осмотра. Сильная боль, искривление левой грудной клетки или ненормальное неврологическое обследование - это тревожные сигналы, указывающие на вторичную причину деформации позвоночника. При наличии тревожных сигналов необходимы консультация специалиста и магнитно-резонансная томография. Из подростков с диагнозом сколиоз только 10 процентов имеют прогрессирующие искривления и требуют медицинского вмешательства. Основными факторами риска прогрессирования искривления являются большая величина искривления, незрелость скелета и женский пол.Вероятность прогрессирования кривой можно оценить путем измерения величины кривой с помощью метода Кобба на рентгенограммах и оценки потенциала роста скелета с использованием стадий Таннера и классификации по Риссеру.

Недавние исследования привели к лучшему пониманию естественной истории сколиоза. Однако оптимальная стратегия скрининга, диагностики и лечения этой распространенной деформации позвоночника остается спорной. Из подростков с диагнозом сколиоз только у 10 процентов наблюдается прогрессирование искривления, требующее медицинского вмешательства1. Возможность оценить, какие изгибы требуют лечения, привела к более подходящему лечению с наблюдением, фиксацией или хирургическим вмешательством.

Семейным врачам необходимо дифференцировать пациентов со стабильным или минимально прогрессирующим сколиозом, которых можно наблюдать, от пациентов со сколиозом с высоким риском прогрессирования. Им необходимо определить пациентов, за которыми они могут следить, и тех, кому нужно направление к хирургу-ортопеду. Ненужные направления к специалистам подростков с минимальным сколиозом и низким риском прогрессирования могут вызвать выраженную тревогу и потерю времени на учебу и работу, а также привести к ненужному облучению2.

Задержка направления пациентов с кривыми высокого риска может привести к увеличению заболеваемости. В любой ситуации психологические и социальные последствия этого заболевания могут быть серьезными.2 В этой статье описывается подход к диагностике и лечению сколиоза, который позволяет врачам уменьшить неблагоприятные психологические, медицинские и экономические последствия чрезмерного направления или задержки направления подростков к специалистам. ортопеды узкого профиля.

Классификация

  • Абстрактный

Общество исследования сколиоза определило сколиоз как боковое искривление позвоночника более чем на 10 градусов, измеренное с помощью метода Кобба на рентгенограмме стоя. 3 Идиопатический сколиоз представляет собой структурную кривую без четкой основной причины. Вторичные причины сколиоза обычно можно определить с помощью рентгенографии и клинического обследования (Таблица 1).

Идиопатический сколиоз классифицируется в зависимости от возраста пациента на момент его первого выявления. Детский сколиоз развивается в возрасте до трех лет. Инфантильная форма составляет менее 1 процента всех случаев. Юношеский сколиоз впервые выявляют в возрасте от трех до 10 лет. Юношеская форма встречается у 12–21% всех пациентов с идиопатическим сколиозом. Подростковый идиопатический сколиоз выявляется в возрасте от 10 лет до зрелости скелета. Подростковая форма является причиной большинства случаев идиопатического сколиоза.

Распространенность

  • Абстрактный

Сколиоз присутствует у 2–4 процентов детей в возрасте от 10 до 16 лет.5 Соотношение девочек и мальчиков с небольшими изгибами в 10 градусов одинаково, но увеличивается до 10 девочек на каждого мальчика с изгибами более 30 градусов.5 Сколиоз у девочек имеет тенденцию к прогрессированию чаще, и поэтому девочки чаще нуждаются в лечении, чем мальчики.5 Распространенность изгибов более 30 градусов составляет примерно 0,2 процента, а распространенность изгибов более 40 градусов составляет примерно 0,1 процента.1 Улучшение понимания естественного течения и прогноза этого заболевания может помочь врачу предсказать пациентов со сколиозом, нуждающихся в лечении.

Вторичные причины сколиоза

Синдром Элерса-Данлоса Синдром Марфана Гомоцистинурия

Синдром привязанного пуповины * Сирингомиелия Опухоль позвоночника Нейрофиброматоз Мышечная дистрофия ДЦП Полиомиелит Атаксия Фридрейха Семейная дизавтономия (синдром Райли-Дея) Болезнь Верднига-Гофмана

Несоответствие длины ног Дисплазия развития тазобедренного сустава Несовершенный остеогенез Синдром Клиппеля-Фейля

* - Пуповина не может изменить положение в позвоночном канале из-за разрастания, связанного с рубцеванием, диастематомиелией или другой этиологией.

Вторичные причины сколиоза

Синдром Элерса-Данлоса Синдром Марфана Гомоцистинурия

Синдром привязанного пуповины * Сирингомиелия Опухоль позвоночника Нейрофиброматоз Мышечная дистрофия ДЦП Полиомиелит Атаксия Фридрейха Семейная дизавтономия (синдром Райли-Дея) Болезнь Верднига-Гофмана

Несоответствие длины ног Дисплазия развития тазобедренного сустава Несовершенный остеогенез Синдром Клиппеля-Фейля

* - Пуповина не может изменить положение в позвоночном канале из-за разрастания, связанного с рубцеванием, диастематомиелией или другой этиологией.

Естественная история / прогноз

  • Абстрактный

После того, как диагноз сколиоза был поставлен, основная проблема заключается в том, есть ли первопричина и будет ли прогрессировать искривление. Три основных фактора, определяющих прогрессирование, - это пол пациента, потенциал будущего роста и величина кривой на момент постановки диагноза.1 Во всех случаях риск прогрессирования кривой у женщин в 10 раз выше, чем у мужчин.1 Чем больше потенциал роста и тем больше кривая, тем больше вероятность развития кривой.

Оценка потенциала роста проводится путем оценки стадии Таннера и степени Рисера. Стадия Таннера 2–3 наступает сразу после начала пубертатного всплеска роста и является временем максимального прогрессирования сколиоза.6 Оценка Риссера (от 0 до 5) дает полезную оценку того, сколько остается роста скелета, путем оценки развития костной ткани. сращение апофиза подвздошной кости. Апофиз подвздошной кости предсказуемым образом окостеняет от переднебокового к заднемедиально вдоль гребня подвздошной кости.

Степени Risser следующие: степень 0 означает отсутствие окостенения, степень 1 означает окостенение до 25 процентов, степень 2 означает окостенение от 26 до 50 процентов, степень 3 означает окостенение от 51 до 75 процентов, степень 4 означает окостенение от 76 до 100 процентов и степень окостенения. 5 означает полное сращение апофиза 7 (Рисунок 1). В одном исследовании 8 оценка по Риссеру напрямую коррелировала с риском прогрессирования кривой.

По Риссеру оценивается степень от 0 до 5. Оценка основана на степени костного сращения апофиза подвздошной кости, от нулевой (без окостенения) до 5 (полное сращение костей).

По Риссеру оценивается степень от 0 до 5. Оценка основана на степени костного сращения апофиза подвздошной кости, от нулевой (без окостенения) до 5 (полное сращение костей).

Величину кривой лучше всего определять путем измерения угла Кобба, который получают на стандартной задне-передней рентгенограмме позвоночника в стоячем положении. Угол Кобба - это угол, образованный линией, проведенной перпендикулярно вершине верхних позвонков сколиотической дуги, и аналогичной перпендикулярной линией, проведенной вдоль низа нижних позвонков (рис. 2).

Метод Кобба для измерения степени сколиоза. Врач выбирает позвонки с наибольшим наклоном выше и ниже вершины дуги. Угол между пересекающимися линиями, проведенными перпендикулярно вершине верхних позвонков, и низу нижних позвонков - это угол Кобба (здесь 62 градуса).

Метод Кобба для измерения степени сколиоза. Врач выбирает позвонки с наибольшим наклоном выше и ниже вершины дуги. Угол между пересекающимися линиями, проведенными перпендикулярно вершине верхних позвонков, и низу нижних позвонков - это угол Кобба (здесь 62 градуса).

Риск прогрессирования кривой можно оценить, принимая во внимание пол пациента, время менархе и потенциал роста (стадия Таннера и степень Риссера), а также величину кривой. Это ключевая информация, которая поможет принять решение о необходимости направления к хирургу-ортопеду, а для тех, кого не направили, о частоте обследований на искривление с более низким риском прогрессирования. Важно помнить, что эта информация не определяет окончательно, будет ли прогрессировать конкретная кривая, а только общий риск развития кривой. Таблица 2 суммирует результаты нескольких исследований, проведенных с целью помочь в прогнозировании риска прогрессирования кривой у подростков; стол также может помочь в консультировании пациентов. 5,8–11

Риск прогрессирования кривой

* - Низкий риск = от 5 до 15 процентов; средний риск = от 15 до 40 процентов; высокий риск = от 40 до 70 процентов; очень высокий риск = от 70 до 90 процентов.

Информация из ссылок 5 и 8-11.

Риск прогрессирования кривой

* - Низкий риск = от 5 до 15 процентов; средний риск = от 15 до 40 процентов; высокий риск = от 40 до 70 процентов; очень высокий риск = от 70 до 90 процентов.

Информация из ссылок 5 и 8-11.

Был определен риск того, что у нелеченного подростка со сколиозом будет кривая прогрессия во взрослой жизни. Кривые менее 30 градусов при зрелости кости вряд ли будут прогрессировать, в то время как кривые, измеряющие от 30 до 50 градусов, прогрессируют в среднем на 10-15 градусов за всю жизнь. Кривые более 50 градусов в зрелом возрасте неуклонно прогрессируют со скоростью 1 градус в год.1 У большинства пациентов опасные для жизни эффекты на легочную функцию не возникают до тех пор, пока сколиотическая кривая не достигнет 100 градусов или больше1.

Не менее важен и тот факт, что серьезные психологические заболевания были обнаружены у 19 процентов женщин, у которых у взрослых изгибы более 40 градусов2. Возможными последствиями являются социальная изоляция, ограниченные возможности трудоустройства и более низкий процент браков.

Патофизиология

  • Абстрактный

Многие исследования пытались раскрыть патофизиологический процесс, лежащий в основе идиопатического сколиоза. Были обнаружены множественные аномалии, но ни одна из них не была окончательно связана со всеми случаями.

Исследования близнецов12 убедительно показали, что наиболее значимый фактор является генетическим. Действительно, недавний метаанализ13 показал, что не только риск сколиоза выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных близнецов, но и скорость прогрессирования кривой у близнецов, подверженных различным воздействиям окружающей среды, практически одинакова. Современные теоретики полагают, что сколиоз - это мультигенное доминантное состояние с вариабельным фенотипическим выражением5. Поэтому, хотя сколиоз обычно присутствует у большинства членов одной семьи, его тяжесть может широко варьироваться от родителя к ребенку и от брата или сестры к брату или сестре. Когда оба родителя страдают сколиозом, риск того, что их детям потребуется лечение, в 50 раз выше, чем в общей популяции7.

Скрининг

  • Абстрактный

В прошлые годы скрининг на сколиоз был обычным делом в школах и общинах. Избыточное направление подростков с незначительными изгибами привело к заметному снижению количества таких программ. Недавние исследования показали, что чрезмерное направление к специалистам является обычным явлением даже при использовании нескольких диагностических методов14, 15 Американская академия хирургов-ортопедов рекомендует проводить скрининг девочек в возрасте 11–13 лет, а мальчиков - один раз в возрасте 13–14 лет. Американская академия педиатрии рекомендовала скрининг сколиоза с помощью теста Адама сгибания вперед при обычных посещениях врача в возрасте 10, 12, 14 и 16 лет, хотя доказательств в поддержку этих рекомендаций не существует.

В 1996 году Целевая группа профилактических служб США опубликовала свое мнение о скрининге подростков на идиопатический сколиоз. Рабочая группа отметила, что «недостаточно доказательств за или против рутинного скрининга бессимптомных подростков на идиопатический сколиоз. При обследовании подростков клиницисты должны обращать внимание на большие искривления позвоночника »2.

ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Идиопатический сколиоз у подростков - это в первую очередь диагноз исключения. Анамнез и физикальное обследование предназначены для исключения вторичных причин деформации позвоночника. Пациенту следует спросить о семейном анамнезе сколиоза, начале менструального цикла, наличии боли и неврологических изменений, включая дисфункцию кишечника и мочевого пузыря. Наличие сильной боли или неврологических симптомов нетипично для идиопатического сколиоза.

Физикальное обследование должно включать оценку стадии Таннера и полное неврологическое обследование. Прогрессирование пика кривой происходит во время стадии 2 или 3 по Таннеру. Любые отклонения от нормы в неврологии должны вызывать беспокойство по поводу патологии спинного мозга. Хотя идеального скринингового теста не существует, тест Адама с наклоном вперед не требует дополнительного оборудования (например, сколиометра или гумометра) и может помочь выявить сколиоз5. Ребенок наклоняется вперед в талии, пока позвоночник не станет параллельным горизонтальной плоскости. удерживая ладони вместе с вытянутыми руками. Обследующий смотрит вдоль горизонтальной плоскости позвоночника сзади и сбоку, чтобы обнаружить асимметрию контура спины, известную как «реберный горб» (рис. 3). Реберный горб является признаком сколиотических изгибов более 10 градусов и требует рентгенологического исследования.

Направление изгибов при идиопатическом сколиозе у подростков удивительно стабильно. Девяносто процентов грудных изгибов расположены справа16. Следовательно, левосторонние грудные изгибы должны вызывать тревогу и требовать более тщательного обследования.

Дополнительные тревожные сигналы включают выраженный болезненный сколиоз, нежелательную скованность, отклонение в одну сторону во время теста с наклоном вперед, внезапное быстрое прогрессирование ранее стабильной кривой, обширное прогрессирование у пациента после формирования скелета, патологические неврологические признаки и стигматы других связанных клинических синдромов. с искривлением позвоночника 5,16,17

Рентгенография и дополнительные исследования

  • Абстрактный

Нарушения при физикальном обследовании требуют рентгенографической оценки с помощью одного стоячего задне-переднего рентгеновского снимка, чтобы можно было измерить кривую с использованием метода Кобба и классификации по Риссеру апофиза подвздошной кости. Магнитно-резонансная томография показана при наличии левой грудной дуги, необычной боли или аномалий при неврологическом обследовании или других тревожных сигналов для оценки спондилолистеза, опухолей или сирингомиелии18.

Рекомендации и лечение

  • Абстрактный

Варианты лечения пациентов со сколиозом варьируются от недоказанных или вредных до полезных. Не было показано, что физиотерапия, хиропрактика, биологическая обратная связь и электрическая стимуляция изменяют естественную историю сколиоза.2,7,12 Напротив, фиксация и хирургия позвоночника, как было доказано, изменяют естественную историю прогрессирования искривления. Заметно улучшились и методы фиксации; брекеты более удобны и лучше переносятся, чем в прошлом, когда исследования показали, что подростки носят брекеты только 65% времени, когда они должны были их использовать19.

Кроме того, большинство современных подтяжек относятся к типу грудопояснично-крестцовых ортезов подмышек, которые можно носить под одеждой. Недавнее исследование показало, что фиксация в 74% случаев останавливает прогрессирование искривления позвоночника.20. Важно сообщить подросткам и их родителям, что фиксация не исправляет сколиоз, но может предотвратить значительное прогрессирование искривления позвоночника. Использование ортеза обычно продолжается до тех пор, пока пациент не достигнет 4 или 5,5 степени по Риссеру.

Операция на позвоночнике с помощью инструментов исправляет значительную часть деформации и, надеюсь, останавливает дальнейшее прогрессирование сколиотической дуги. В настоящее время принято считать, что хирургическое вмешательство следует проводить при изгибах более 40-45 градусов, когда остается рост.5, 21 Доступно множество имплантатов, обеспечивающих отличную стабильность и сильные корректирующие силы позвоночника.22 Современная хирургия сопровождается спинным мозгом. мониторинг с использованием соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов, что снижает частоту неврологических повреждений до одной из 7000 процедур5.

Тест Адама на изгиб вперед. (Слева) Когда пациент наклоняется, исследователь смотрит сзади и сбоку, горизонтально по контуру спины. (Справа) Вращательную деформацию, известную как выступ ребра (стрелка), можно легко идентифицировать.

Тест Адама на изгиб вперед. (Слева) Когда пациент наклоняется, исследователь смотрит сзади и сбоку, горизонтально по контуру спины. (Справа) Вращательную деформацию, известную как выступ ребра (стрелка), можно легко идентифицировать.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ