Ассоциации смертности и осложнений диабета у пациентов с диабетом 1 и 2 типа

Отчет об исследовании раннего лечения диабетической ретинопатии № 27

  1. Майкл Кьюсик, доктор медицины 12,
  2. Аннал Д. Мелет, BS 12,
  3. Эльвира Агрон, Массачусетс 1,
  4. Марион Р. Фишер, доктор философии 3,
  5. Джордж Ф. Рид, доктор философии 1,
  6. Генелл Л. Кнаттеруд, доктор философии 4,
  7. Франка Б. Бартон, MSC 5,
  8. Мэтью Д. Дэвис, доктор медицины 3,
  9. Фредерик Л. Феррис III, доктор медицины 1,
  10. Эмили Ю. Чу, доктор медицины 1 и
  11. Исследовательская группа по исследованию раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS) *
    1 Национальный глазной институт, Национальные институты здоровья, Бетесда, Мэриленд 2 Медицинский институт Говарда Хьюза, Национальные институты здоровья, Бетезда, Мэриленд 3 Отделение офтальмологии, Висконсинский университет, Мэдисон, Висконсин 4 Мэрилендский медицинский научно-исследовательский институт, Балтимор, Мэриленд 5 EMMES , Роквилл, Мэриленд
  1. Запросы на переписку и перепечатку направляйте Эмили Ю. Чу, доктору медицины, Национальные институты здравоохранения, здание 10, CRC, Rm. 3-2531, 10 Center Dr., MSC-1204, Bethesda, MD 20892. Электронная почта: echew nei.nih.gov

Отчет об исследовании раннего лечения диабетической ретинопатии № 27

Абстрактный

ЦЕЛЬ.Диабет - основная причина заболеваемости и смертности. Цель этого исследования - оценить связь между осложнениями диабета и смертностью в исследовании раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS).

Дизайн и методыисследования. Мы изучили демографические, клинические и лабораторные характеристики 3711 субъектов, включенных в ETDRS, рандомизированное контролируемое клиническое исследование, предназначенное для оценки роли лазерной фотокоагуляции и терапии аспирином при диабетической ретинопатии. Оцениваемым исходом была смертность от всех причин. Многопараметрическая регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки связи между осложнениями диабета и смертностью от диабета типа 1 и типа 2 отдельно.

РЕЗУЛЬТАТЫ.5-летняя оценка смертности от всех причин составила 5,5 и 18,9% для пациентов с диабетом 1 и 2 типа, соответственно. У пациентов с диабетом 1 типа ампутация (отношение рисков [ОР] 5,08 [95% ДИ 2,06–12,54]) и низкая острота зрения (1,74 [1,10–2,75]) оставались значимо связанными со смертностью после поправки на другие осложнения диабета и исходный уровень. характеристики. У пациентов с диабетом 2 типа макрососудистые заболевания и ухудшение уровней нефропатии, нейропатии, ретинопатии и остроты зрения связаны с прогрессивным увеличением риска смерти после учета других исходных факторов риска.

ВЫВОДЫ.Ампутация - самый надежный предиктор смертности у пациентов с диабетом 1 типа. Все осложнения независимо друг от друга позволяют прогнозировать летальность у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Существует повышенный риск смерти по мере ухудшения степени каждого осложнения. Необходимы дополнительные исследования для изучения эффективности третичной профилактики для снижения смертности у этих пациентов.

В настоящее время существует около 13 миллионов американцев с диагностированным диабетом (1) и еще миллионы людей, которые не знают о своем заболевании (2). Ожидается, что к 2050 году это число увеличится до 29 миллионов (3). Это представляет собой серьезную проблему для системы здравоохранения, поскольку люди с диабетом имеют повышенную смертность и меньшую продолжительность жизни по сравнению с людьми без диабета (4). Хотя диабет постоянно занижается в свидетельствах о смерти как причина смерти (5), он занимает шестое место среди основных причин смерти в США, составляя более 71 000 случаев смерти в год (6). Среди людей с диабетом большинство смертей связано с макрососудистыми осложнениями сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, включая ишемию миокарда и инсульт (7). Помимо повышенной смертности,диабет также связан с заболеваемостью микрососудистыми заболеваниями, включая нефропатию, невропатию и ретинопатию. Фактически, диабет является ведущей причиной терминальной стадии почечной недостаточности (8), нетравматических ампутаций (9) и слепоты у взрослых (10) в США.

В ряде исследований была обнаружена взаимосвязь между макрососудистыми (11–30) и микрососудистыми (31–54) осложнениями диабета и смертностью. Однако многие из этих исследований оценивали осложнения индивидуально, не принимая во внимание другие предполагаемые факторы риска и осложнения. Исследование раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS) было большим многоцентровым рандомизированным клиническим исследованием, в котором участвовали люди с диабетом и ретинопатией для изучения терапевтического воздействия аспирина и лазерной фотокоагуляции на риск прогрессирования диабетической ретинопатии и потери зрения (55). . После всестороннего базового окулярного и медицинского обследования с лабораторными исследованиями пациенты наблюдались в течение 5–9 лет.Целью настоящего исследования является оценка связи между множественными осложнениями диабета и смертностью в популяции с обширными клиническими данными. Эти ассоциации клинически важны для всех медицинских работников, которые лечат и консультируют пациентов с ранними или поздними осложнениями диабета.

Дизайн и методы исследования.

Все пациенты были участниками ETDRS, рандомизированного клинического исследования, предназначенного для оценки фотокоагуляции и лечения аспирином у пациентов с диабетической ретинопатией (55). В ETDRS было включено 3711 пациентов в возрасте от 18 до 69 лет с апреля 1980 по июль 1985 года. Критерии включения включали диагноз диабета и диабетической ретинопатии в каждом глазу, который определялся как слабая, умеренная или тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия (NPDR) или легкая или умеренная диабетическая ретинопатия. умеренная пролиферативная диабетическая ретинопатия (PDR) с отеком макулы или без него.

Критериями исключения для включения в ETDRS были противопоказания к применению аспирина, аномальный фактор свертывания крови, систолическое артериальное давление>210 мм рт. Ст. И / или диастолическое артериальное давление>110 мм рт. Из-за необходимости длительного наблюдения в этом клиническом исследовании пациенты с тяжелым заболеванием почек или неблагоприятным прогнозом в течение 5 лет были исключены из участия в ETDRS. Информированное согласие было получено от каждого субъекта перед включением в исследование, и пациенты были случайным образом распределены для ежедневного приема 650 мг аспирина или плацебо. Пациенты наблюдались в течение как минимум 5 лет и до 9 лет.

Исходные данные о возрасте, поле, расе, продолжительности диабета, применении инсулина, применении пероральных гипогликемических препаратов, использовании гипотензивных препаратов, статусе курения сигарет (никогда, в прошлом или в настоящее время) и потреблении алкоголя (никогда, 1c , общий холестерин, триглицериды, фибриноген, креатинин, гематокрит, белки плазмы (фибриноген и альбумин) и белок мочи, проверенные один раз на исходном уровне с помощью тест-полоски. После включения первых 2709 пациентов протокол ETDRS был изменен, в результате чего некоторые базовые лабораторные измерения были прекращены. Пациенты наблюдались с 4-месячными интервалами с окулярными и медицинскими обследованиями в соответствии с протоколом ETDRS.

Исходные осложнения диабета

Осложнения диабета, оцененные в этом исследовании, включали макрососудистые заболевания, нефропатию, периферическую невропатию, ретинопатию и остроту зрения, все они оценивались при исходной оценке. Макрососудистое заболевание считалось присутствующим, если у пациента в анамнезе было любое из следующего: инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, инсульт, транзиторные ишемические атаки, перемежающаяся хромота, применение антиангинальных средств или отклонения на электрокардиограмме (ЭКГ).

Нефропатия была разделена на четыре уровня по степени тяжести на основе естественного течения болезни (56). Отсутствие протеинурии / легкая протеинурия (уровень 1) определялась как отрицательный или следовые количества белка в моче с креатинином сыворотки ≤1,4 мг / дл. Умеренная протеинурия (уровень 2) определялась как белок в моче + или ++ с помощью тест-полоски и креатинин сыворотки ≤1,4 мг / дл. Тяжелая протеинурия (уровень 3) определялась как белок в моче +++ или ++++ с помощью тест-полоски и уровень креатинина сыворотки ≤1,4 мг / дл. Повышенный креатинин сыворотки (уровень 4) определялся как уровень креатинина сыворотки>1,4 мг / дл с любым измеряемым белком мочи с помощью индикаторной полоски.

Периферическая невропатия была разделена на четыре уровня по возрастанию степени тяжести. Ощущение вибрации выполнялось с помощью камертона 128 Гц, помещенного над тыльной стороной большого пальца стопы на костном выступе дистального межфалангового сустава, когда глаза пациента были закрыты. Вибрация, которая легко ощущалась пальцем экзаменатора, но не оценивалась испытуемым, считалась уменьшенной. Перед обследованием пациенту подвергали испытание пальцами, чтобы убедиться, что он понимает стимул. Нормальный (уровень 1) был определен как нормальное ощущение вибрации, отсутствие в анамнезе или наличие изъязвлений или ампутации. Невропатия чувствительности к вибрации (уровень 2) была определена как ослабление чувствительности к вибрации при физикальном осмотре с камертоном, но отсутствие в анамнезе или наличие язвы или ампутации.Изъязвление (уровень 3) определялось как нормальное или ослабленное ощущение вибрации, наличие изъязвления в анамнезе или наличие язвы, но без ампутации. Ампутация (уровень 4) определялась как наличие в анамнезе или наличие ампутации любой части ноги, независимо от потери чувствительности или статуса изъязвления.

Статус диабетической ретинопатии был определен на исходном уровне по пяти уровням нарастающей тяжести на основе стандартизированного протокола оценки семипольных стереоскопических фотографий глазного дна глаза, назначенного для отсрочки лечения в ETDRS (57). Категории включали следующее: нет / легкая NPDR (уровень 1, оценка ETDRS 10–37), умеренная NPDR (уровень 2, оценка ETDRS 43–47), тяжелая NPDR (уровень 3, оценка ETDRS 53–55), легкая PDR ( уровень 4, оценка ETDRS 61) и умеренный / высокий PDR (уровень 5, оценка ETDRS 65–85).

Острота зрения измерялась с использованием стандартизированных буквенных таблиц ETDRS (58) на расстоянии 4 м или 1 м, если необходимо, и результаты приводились в единицах logMAR. Острота зрения с наилучшей коррекцией, измеренная на глазу, которому была отложена процедура лазерной фотокоагуляции, была разделена на три уровня: ≥84 буквы (уровень 1, эквивалент Снеллена ≥20 / 20), 69–83 буквы (уровень 2, Snellen эквивалент

Оценка результатов

Результатом этого исследования было время до наступления смерти от всех причин, определяемой как наступление смерти по любой причине в любое время в течение периода исследования. Комитет по классификации смертности и заболеваемости, состоящий из терапевтов и кардиологов, которые не были исследователями ETDRS, кодировал смерти во время исследования.

статистический анализ

Анализ Каплана-Мейера использовался для оценки уровня смертности от всех причин отдельно при диабете 1 и 2 типа во всей популяции ETDRS. Категориальные и непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия χ 2 и t- критерия Стьюдента, соответственно, для исходных демографических, клинических и лабораторных характеристик среди пациентов с диабетом 1 или 2 типа.

Модели пропорциональных рисков Кокса с поправкой на возраст и пол использовались для оценки связи между смертностью и каждым из осложнений диабета (модель 1). Затем мы исследовали модели пропорциональных рисков Кокса, прогнозирующие смертность с каждой из следующих исходных ковариат: раса, ИМТ, систолическое и диастолическое артериальное давление, продолжительность диабета, тип диабета, назначение на терапию аспирином, использование инсулина, прием пероральных гипогликемических препаратов, прием гипотензивных препаратов, диуретиков, курение сигарет (никогда, в прошлом или в настоящее время), потребление алкоголя (никогда, 1c , общий холестерин, триглицериды и фибриноген. Если исходная ковариата была значимой при P

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из общей популяции ETDRS ( n = 3711) 5-летние вероятностные оценки смертности от всех причин по Каплану-Мейеру в ходе исследования составили 5,5% (95% ДИ 4,3–6,7) и 18,9% (17,2–20,6). для пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа соответственно. Исходные характеристики, лабораторные показатели и осложнения диабета у пациентов, основанные на типе диабета и исходе смертности, показаны в таблицах 1 и 2. Пациенты с диабетом 2 типа, у которых отсутствуют полные исходные лабораторные данные, различались только по расе (36,6%). белые и 43,1% небелых; P = 0,0025) от тех, у кого есть полные данные. Субъекты с диабетом 1 типа и неполными лабораторными данными существенно не отличались от лиц с полными данными.

Из участников ETDRS с диабетом 1 типа ( n = 1444) около 8,3% ( n = 120) умерли в течение среднего периода наблюдения 6,0 ± 1,5 года. Наиболее частой причиной смерти пациентов с диабетом 1 типа было острое коронарное заболевание (55%), за которым последовала инфекция (11%). Те, кто умер, с большей вероятностью были старше, небелыми, принимали мочегонные и гипотензивные препараты и имели более высокие уровни следующего: систолическое артериальное давление, общий холестерин, триглицериды и фибриноген. Пациенты с диабетом 1 типа, которые умерли, также имели значительно разные пропорции курения, употребления алкоголя, макрососудистых заболеваний, нефропатии, невропатии и остроты зрения по сравнению с выжившими.

Из пациентов с диабетом 2 типа ( n = 2267) около 25,8% умерли в течение среднего периода наблюдения 5,4 ± 1,8 года. Наиболее частой причиной смерти пациентов с диабетом 2 типа было острое коронарное заболевание (56%), за которым следовала хроническая коронарная болезнь (7%). В целом, умершие с большей вероятностью были старше, принимали диуретики и гипотензивные препараты и имели более высокие уровни следующего: систолическое артериальное давление, HbA 1c , общий холестерин, триглицериды и фибриноген. Пациенты с диабетом 2 типа, которые умерли, также имели значительно разные пропорции курения, макрососудистых заболеваний, нефропатии, невропатии, ретинопатии и остроты зрения по сравнению с выжившими.

Связь смертности с осложнениями диабета

Коэффициенты 5-летней смертности в разбивке по возрасту и полу представлены в таблице 3. Графики выживаемости с поправкой на возраст и пол, основанные на каждом осложнении диабета, показаны на рисунке 1. Результаты регрессионных моделей Кокса суммированы в таблице 4. После с поправкой на возраст и пол (модель 1), наличие макрососудистого заболевания (HR 1,96 [95% ДИ 1,33–2,89]), тяжелая протеинурия (2,23 [1,11–4,49]), повышение уровня креатинина в сыворотке (4,53 [2,64–7,77]) , снижение чувствительности к вибрации (1,51 [1,00–2,28]), ампутация (3,98 [1,84–8,59]) и низкая острота зрения (2,25 [1,55–3,25]) у пациентов с диабетом 1 типа были связаны со статистически значимым повышенным риском общая смертность. После поправки на другие статистически значимые коварианты и другие осложнения диабета (модель 3), ампутация (5,08 [2,06–12,54]) и плохая острота зрения (1,74 [1,10–2.75]) по-прежнему значимо ассоциированы со смертностью. Статистически значимые коварианты, включенные в модели 2 и 3 для пациентов с диабетом 1 типа, включали расу, продолжительность диабета, HbA1c , систолическое артериальное давление, общий холестерин, триглицериды, фибриноген, курение сигарет, употребление алкоголя и прием мочегонных и гипотензивных препаратов.

У пациентов с диабетом 2 типа макрососудистые заболевания были значительно связаны со смертностью (ОР 2,00 [95% ДИ 1,69–2,38]) после поправки на возраст и пол (модель 1). HR (95% ДИ) для увеличения степени тяжести нефропатии составляли 2,17 (1,77–2,67), 3,08 (2,13–4,45) и 3,96 (3,17–4,94). HR (95% ДИ) для возрастающих уровней тяжести нейропатии составляли 1,31 (1,09–1,59), 1,87 (1,38–2,52) и 2,25 (1,60–3,15). HR (95% ДИ) для увеличения степени тяжести ретинопатии составляли 1,37 (1,07–1,75), 1,70 (1,26–2,30), 1,55 (1,04–2,29) и 2,23 (1,55–3,22). Острота зрения 1c , общий холестерин, триглицериды, фибриноген, курение сигарет, использование мочегонных и гипотензивных препаратов и ежедневное использование инсулина.

ВЫВОДЫ

ETDRS - это клиническое исследование пациентов с диабетом 1 и 2 типа, которое дает возможность оценить взаимосвязь между различными осложнениями диабета и смертностью. Большинство смертей в популяции ETDRS были связаны с острыми коронарными заболеваниями, а 5-летний уровень смертности от диабета 2 типа (18,9%) был выше, чем от диабета 1 типа (5,5%). В этом отчете мы показали, что в целом макрососудистые заболевания и ухудшение уровня микрососудистых заболеваний связаны с прогрессивным увеличением риска смертности, даже после учета других значимых факторов риска, у пациентов с диабетом 2 типа. У пациентов с диабетом 1 типа смертность была связана с макрососудистыми заболеваниями, нефропатией, периферической невропатией и плохой остротой зрения.После внесения поправок на другие исходные характеристики и осложнения ампутация и низкая острота зрения оставались статистически значимо связанными со смертностью пациентов с диабетом 1 типа. Следует отметить, что наш анализ не выявил статистически значимого влияния приема аспирина на смертность при диабете 1 или 2 типа. Эти результаты относительно использования аспирина согласуются с предыдущим исследованием смертности в популяции ETDRS (59).

Связь между диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью хорошо известна (11). Помимо увеличения риска первичных сердечно-сосудистых событий, диабет также был связан с более низкой выживаемостью после такого события (12–29). В текущем исследовании мы продемонстрировали связь между историей макрососудистых заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, и смертностью у пациентов с диабетом 1 и 2 типа. Эта связь сохранялась у пациентов с диабетом 2 типа после поправки на другие переменные, которые, как было установлено, влияли на смертность. Эти данные могут указывать на то, что пациенты с таким анамнезом имеют более тяжелое системное заболевание или что патологические изменения, локализованные в сердечно-сосудистой системе, увеличивают риск смерти у этих пациентов. Однако даже при отсутствии известных осложненийдиабет считается «коронарным эквивалентом», потому что риск будущего инфаркта миокарда или инсульта у пациентов с диабетом, не имевших ранее инфаркта миокарда, аналогичен пациентам без диабета, которые перенесли ранее (30) или острый (25) инфаркт миокарда. Эти данные могут быть объяснены аномальной систолической или диастолической функцией желудочков, называемой диабетической кардиомиопатией (60), которая существует при отсутствии ишемической кардиомиопатии, но аналогичным образом способствует летальности. Более того, пациенты с диабетом чаще имеют скрытую ишемию миокарда (61) и безболезненные изменения ЭКГ (62), что также может увеличивать их риск смерти.«Потому что риск инфаркта миокарда или инсульта в будущем у пациентов с диабетом, не имевших ранее инфаркта миокарда, аналогичен риску пациентов без диабета, перенесших ранее (30) или острый (25) инфаркт миокарда. Эти данные могут быть объяснены аномальной систолической или диастолической функцией желудочков, называемой диабетической кардиомиопатией (60), которая существует при отсутствии ишемической кардиомиопатии, но аналогичным образом способствует летальности. Более того, пациенты с диабетом чаще имеют скрытую ишемию миокарда (61) и безболезненные изменения ЭКГ (62), что также может увеличивать их риск смерти.«Потому что риск инфаркта миокарда или инсульта в будущем у пациентов с диабетом, не имевших ранее инфаркта миокарда, аналогичен риску пациентов без диабета, перенесших ранее (30) или острый (25) инфаркт миокарда. Эти данные могут быть объяснены аномальной систолической или диастолической функцией желудочков, называемой диабетической кардиомиопатией (60), которая существует при отсутствии ишемической кардиомиопатии, но аналогичным образом способствует летальности. Более того, пациенты с диабетом чаще имеют скрытую ишемию миокарда (61) и безболезненные изменения ЭКГ (62), что также может увеличивать их риск смерти.которая существует при отсутствии ишемической кардиомиопатии, но аналогичным образом способствует смертности. Более того, пациенты с диабетом чаще имеют скрытую ишемию миокарда (61) и безболезненные изменения ЭКГ (62), что также может увеличивать их риск смерти.которая существует при отсутствии ишемической кардиомиопатии, но аналогичным образом способствует смертности. Более того, пациенты с диабетом чаще имеют скрытую ишемию миокарда (61) и безболезненные изменения ЭКГ (62), что также может увеличивать их риск смерти.

В ряде исследований была обнаружена связь между смертностью и различной степенью нефропатии у пациентов с диабетом типа 1 (31–33) и типа 2 (31,32,34–42). Хотя протеинурия отражает почечные процессы у пациентов с диабетом, она также считается маркером хронического плохого состояния здоровья, проницаемости сосудов и, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний (63). В соответствии с этой гипотезой мы обнаружили, что из 669 пациентов с диабетом 2 типа и, по крайней мере, умеренной протеинурией в нашем исследовании, 358 (54%) пациентов также имели в анамнезе макрососудистые заболевания.

В текущем исследовании мы создали категории обострения нефропатии на основе того, что известно о клиническом течении диабетической почечной недостаточности (56). В целом, мы наблюдали статистически значимое повышение риска смертности с ухудшением уровня нефропатии у пациентов с диабетом 2 типа, но не диабетом 1 типа. Наши результаты не отражают результаты аналогичного исследования (32) у пациентов с диабетом 1 типа, которое выявило нефропатию как самый сильный предиктор смертности после контроля аналогичных ковариат и осложнений диабета. Этот контраст, вероятно, является результатом различий в размере выборки и методах оценки протеинурии между нашими исследованиями. Однако в нашем исследовании пациентов с диабетом 2 типа повышенный креатинин сыворотки показал самый высокий HR (2,46 [95% ДИ 1,83–3.32]) всех осложнений диабета после поправки на все исходные коварианты и другие осложнения.

Периферическая нейропатия - частое осложнение диабета, а повышенная смертность связана со снижением периферической чувствительности (43), изъязвлением стопы (44) и ампутацией (45–47). Наши данные о пациентах с диабетом 2 типа согласуются с этими сообщениями. Мы также показываем, что ампутация была наиболее важным предиктором смертности у пациентов с диабетом 1 типа. Это не является неожиданностью, поскольку сообщалось, что уровень смертности после ампутации в два-восемь раз выше, чем у пациентов без ампутации (45–47). Повышенная смертность, связанная с различными уровнями периферической невропатии, может быть связана с сопутствующей сердечно-сосудистой вегетативной нейропатией, подвергая пациента более высокому риску сердечно-сосудистой смертности. В текущем исследованииведущей причиной смерти среди пациентов с ампутацией в анамнезе была ишемическая болезнь сердца с острым событием, что подтверждает связь между тяжелой невропатией и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, мы считаем ампутацию наиболее тяжелым нейропатическим осложнением диабета, когда она также является очевидным маркером макрососудистого заболевания.

Из всех осложнений диабета ретинопатия предоставляет врачу уникальную возможность непосредственно визуализировать и оценить фактическую патологию болезни. Мы решили включить остроту зрения в наше исследование осложнений диабета, чтобы оценить параллельную взаимосвязь между глазной функцией и глазной патологией в отношении смертности. Наши результаты у пациентов с диабетом 2 типа согласуются с другими исследованиями, которые показали связь между смертностью и различной степенью ретинопатии (48–56) и плохой остротой зрения (48,50–52). Подобно другому исследованию (52), мы обнаружили, что нарушение зрения, но не степень ретинопатии, связано со смертностью у пациентов с диабетом 1 типа после контроля ковариат.Наши результаты подтверждают гипотезу о том, что глазные заболевания могут отражать сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья пациента.

Возможность обобщения нашего исследования ограничена тем фактом, что популяция ETDRS была набрана из основных офтальмологических клинических центров на основе определенных глазных критериев. Кроме того, во время ETDRS пациенты с диабетом обычно хуже контролировали гликемию, потому что среднее значение HbA 1cв ETDRS составила 10,1 и 9,4% для пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа соответственно. Кроме того, использование аспирина, гипотензивных препаратов, особенно ингибиторов АПФ, и препаратов, снижающих уровень холестерина, стало более стандартным при лечении пациентов с диабетом с момента проведения ETDRS. Хотя мы не рассматривали влияние аспирина на заболеваемость в этом исследовании, наш анализ не выявил статистически значимого влияния аспирина на смертность. Это подтверждает выводы из предыдущего отчета той же популяции исследования (59).

Мы признаем определенные ограничения в нашем исследовании. Существуют некоторые споры относительно точных критериев классификации диабета 1 или 2 типа. Мы решили классифицировать тип диабета на основе продолжительности диабета, возраста на момент постановки диагноза, ИМТ и использования инсулина. Предыдущий отчет (64) на выборке субъектов ETDRS показал, что наши клинически полученные определения обеспечивают хорошее различие между двумя типами диабета.

Одним из ограничений в отношении нашей оценки нефропатии является то, что протеинурия оценивалась с помощью тест-полоски, единственного полуколичественного измерения белка в моче, что может ограничить нашу способность точно различать уровни протеинурии и может ослабить истинную силу любой ассоциации. между протеинурией и смертностью. Однако недавнее исследование показало, что степень протеинурии от 0 до 4+ с помощью тест-полоски может предсказать уровни тяжести соотношения белок / креатинин в моче (65), которые отражают уровень экскреции белка при стабильной скорости клубочковой фильтрации. Поэтому мы полагаем, что наши категории, созданные для почечных осложнений диабета, точно представляют общие уровни ухудшения нефропатии. Это дополнительно подтверждается нашими результатами,который выявил общую тенденцию увеличения шансов смертности с ухудшением уровня нефропатии, как и следовало ожидать.

В текущем исследовании субклиническая периферическая невропатия в первую очередь оценивалась с помощью метода количественного сенсорного тестирования с использованием вибрации в качестве стимула. Более тяжелые уровни периферической невропатии оценивались на основании анамнеза и всестороннего физического обследования нижних конечностей пациентов на предмет изъязвлений или ампутаций. Хотя существуют и другие диагностические методы для оценки периферической невропатии, такие как исследования нервной проводимости и электромиография, мы считаем, что методы, использованные в этом исследовании, отражают клиническую практику. Кроме того, мы полагаем, что эти уровни периферической нейропатии отражают возрастающую тяжесть заболевания, поскольку язвы стопы обычно предшествуют ампутации и вызываются несколькими основными проблемами, включая нейропатию вибрационных чувств (66).

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ