СТАВКИ и КОШКИ

Для достижения оптимального ухода за пациентами в отделении неотложной помощи важно, чтобы их ведение основывалось на наилучших доступных доказательствах. В то время как концепция доказательной медицины широко применяется во многих больницах и сообществах, неотложная медицина отстает в формализации подхода к практике, основанной на фактических данных.

Один из часто используемых подходов - это критически оцененная тема (CAT) 1 2. Это было разработано как одностраничное резюме доказательств, относящихся к конкретному клиническому вопросу. Этот установленный метод может быть разумной отправной точкой для разработки клинически обоснованного подхода к изучению доказательств в неотложной медицине. К сожалению, проблем выявлено не было. CATs работают лучше всего, когда они основаны на документах, которые выдерживают строгую критическую оценку. В неотложной медицине имеющиеся доказательства часто бывают невысокого качества, и, следовательно, в процессе критической оценки многие документы отбрасываются либо из-за методологических недостатков, либо из-за плохого дизайна.Опыт журнала критической оценки club 13 показал, что абсолютное требование высокого качества доказательств означало, что на большое количество клинических вопросов в области неотложной медицины невозможно было ответить вообще. В ходе поисков стало очевидно, что имеются доказательства более низкого качества, и что они могут быть ассимилированы, чтобы дать наилучший доступный ответ в настоящее время.

Осознание необходимости использования наилучших имеющихся доказательств привело к разработке отчета по теме «Лучшие доказательства» (BET), который обсуждается ниже.

Дизайн

Отчеты по теме «Лучшие доказательства» (BET) состоят из четырех этапов, основанных на принципах, лежащих в основе всей доказательной медицины. Эти этапы кратко описаны во вставке 1 ниже:

  1. Задавая правильный вопрос
  2. В поисках доказательств
  3. Оценка доказательств
  4. Обобщение доказательств

Задавать правильные вопросы

Если отчет BET должен иметь реальное значение для практикующих врачей, важно, чтобы каждая выбранная тема уходила корнями в практику экстренной медицины. Чтобы убедиться в этом, разработан клинический сценарий, иллюстрирующий интересующую тему. Этот сценарий будет знаком человеку, составляющему отчет, и будет представлять реальную клиническую проблему в неотложной медицине.

Чтобы гарантировать, что вопрос четко сформулирован и на него можно дать ответ, на основе клинического сценария подготовлен вопрос из трех частей. Этот процесс хорошо описан как инструмент доказательной медицины 2 4. Вопрос из трех частей имеет структуру, показанную во вставке 2.

  1. Характеристика пациента
  2. Вмешательство (я) или определяющий вопрос
  3. Соответствующий результат (ы)

Жизненно важно правильно определить вопрос из трех частей, так как это помогает гарантировать, что может быть сформулирована соответствующая стратегия поиска. Пример общего интересующего вопроса и производного вопроса из трех частей показаны во вставке 3.

  1. Общий вопрос
  2. Блок гематомы - лучший способ уменьшить перелом Коллеса
  3. Производный вопрос из трех частей
  4. У [пожилых пациентов с переломом Коллеса]
  5. [Блокада гематомы лучше, чем блокада Бирса?
  6. В [уменьшение боли во время манипуляции и уменьшение потребности в повторной манипуляции]

В поисках доказательств

Чтобы обеспечить включение как можно большего количества доказательств в отчет по теме «Лучшие доказательства», важно, чтобы стратегии поиска были надежными и ясными. При построении BET исследуются два источника. Сначала выполняется поиск в базе данных medline с использованием стратегии, описанной ниже. Во-вторых, производится поиск на компакт-диске Best Evidence CD-ROM 5 на предмет наличия соответствующих систематических обзоров.

Медлайн

Поиск в Medline состоит из трех частей. Во-первых, необходимо использовать условия поиска для создания подмножества базы данных medline, которая содержит все статьи, относящиеся к теме, определенной в вопросе из трех частей. При необходимости применяются вторые, основанные на доказательствах или методологические фильтры. Наконец, просматриваются заголовки и отрывки из «совпадений», чтобы увидеть, какие статьи действительно имеют отношение к поставленному вопросу. Недавно были рассмотрены методы поиска в базе данных Medline 6.

Тематический поиск

Для достижения целей отчета BET (поиск и обобщение наилучших доказательств) важно, чтобы предметный поиск имел высокую чувствительность (то есть имел высокую вероятность получения всех соответствующих элементов), чтобы важные доказательства не были упущены из виду. . Возможно, потребуется использовать несколько различных стратегий поиска (то есть использовать разные термины поиска и комбинации терминов), а также использовать термины поиска, которые охватывают несколько более широкий вопрос. Повышенная чувствительность достигается за счет использования комбинации произвольного текста и текстовых слов вместе с заголовками медицинских предметов (MeSH). Особенно полезной функцией, позволяющей повысить чувствительность поиска, является команда взрыва; это отображает индивидуальный термин MeSH на другие связанные термины MeSH. Поскольку около 50% статей в medline неверно классифицированы по тематическим заголовкам,эта способность искать связанные термины неоценима.

Если высокочувствительный поиск дает слишком много "совпадений", чтобы им можно было управлять, то может потребоваться увеличить специфичность (долю релевантных документов) путем уточнения поиска. В целом методы повышения специфичности противоположны методам повышения чувствительности. Таким образом, вопрос требует более точного определения и использования более конкретных терминов в произвольном тексте. Другие методы повышения специфичности включают объединение терминов с использованием логического оператора AND для объединения различных аспектов вопроса и использование команды Medline LIMIT для установки различных общих ограничений поиска, таких как язык, вид или тип публикации.

Как уже упоминалось выше, правильное построение вопроса из трех частей является ключом к поиску. Правильно составленный вопрос позволит провести чувствительный поиск в конкретной интересующей области, чтобы можно было собрать и оценить все соответствующие документы, относящиеся к этой области.

Применение фильтров

Если должным образом чувствительный поиск, выполненный в соответствующей области, по-прежнему дает большое количество совпадений, можно использовать фильтры. Это стратегии поиска, разработанные для выполнения конкретных задач, таких как поиск рандомизированных контролируемых испытаний или обзоров исследований. Некоторые из них доступны в открытом доступе и были опубликованы 6 или их можно найти на соответствующих веб-сайтах 7.

Подавляющее большинство вопросов, представляющих интерес для врачей скорой помощи в настоящее время (и, следовательно, те, которые, скорее всего, появятся в отчетах BET), связаны либо с лечением (вмешательством), либо с диагностикой. Подходящим фильтром для интервенционных исследований в контексте отчетов BET является максимально чувствительный фильтр рандомизированных контрольных испытаний - один из таких фильтров показан во вставке 4.

1Рандомизированное контролируемое исследование. Пт.
2Контролируемое клиническое исследование.pt.
3Рандомизированные контролируемые исследования.sh.
4Случайное размещение .sh.
5Двойной слепой метод .sh.
6Односторонний слепой метод.sh.
7или / 1-6
8Animals.sh, а не Human.sh.
97, а не 8
10Клиническое исследование. П.
11Exp Клинические испытания
12(Clin $ adj25 пробная $). ti, ab.
13((одинарный или двойной или тройной или тройной) adj25 (слепой $ или mas $)). ti, ab.
14Placebos.sh.
15плацебо $ .ti, ab
16случайный $ .ti, ab.
17Исследование design.sh.
18или / 10-17
1918, а не 8
2019 не 9
21 годСравнительное исследование.
22exp Оценочные исследования /
23Следуйте инструкциям на study.sh.
24Перспективные исследования.
25(контролируйте $ или потенциальный $ или добровольно $). ti, ab.
26 годили / 21-25
2726, а не 8
28 год26 нет (9 или 20)
299 или 20 или 28

Диагностические вопросы требуют другого подхода, поскольку рандомизированные контролируемые испытания, как правило, не являются подходящим методом исследования. В таких случаях можно использовать соответствующий медицинский фильтр, основанный на диагностических доказательствах. Фильтры диагностических данных и другие фильтры на основе доказательств, подходящие для различных типов вопросов (например, эпидемиологических или этиологических), доступны в Центре доказательной медицины и других соответствующих источниках 7.

Если сделать поиски явными, это означает, что их можно легко повторить, чтобы обновить СТАВКУ позже.

Просмотр заголовков и аннотаций

После того, как предметный поиск будет завершен и все необходимые фильтры будут применены, ряд статей будет соответствовать критериям поиска. Нет никакой гарантии, что все они будут иметь отношение к поставленному вопросу и окончательному просмотру заголовков, а в случае сомнений потребуются отрывки. В идеале для сканирования таким способом будет оставлено не более пятидесяти листов, но в некоторых случаях останется больше, чем это количество, несмотря на повышение специфичности поиска. Лучше иметь большее количество документов для сканирования, чем пропустить соответствующие документы из-за чрезмерного уточнения поиска.

В конце процесса сканирования некоторые бумаги будут отброшены как «не относящиеся к вопросу». Все остальные оставшиеся бумаги потребуют критической оценки. Этот процесс описан ниже.

Общая стратегия поиска, использованная при построении тематического отчета о наилучших доказательствах, кратко изложена во вставке 5.

Оценка доказательств

Доказательная медицина - это не отказ от всех доказательств, которые не были получены в результате рандомизированных исследований и метаанализов 8. На некоторые типы вопросов эти подходы не дают наилучшего ответа, и для них необходимо найти соответствующие доказательства. Более того, по многим вопросам неотложной медицины нет соответствующих исследований, которые выдерживали бы строгую критическую оценку. Отчеты по теме «Лучшие доказательства» предназначены для поиска наилучших существующих доказательств для ответа на конкретный вопрос. Если существуют доказательства высокого уровня, то на поставленный вопрос можно будет ответить с некоторой уверенностью. Если доказательств высокого уровня не существует, то можно обобщить наилучшие имеющиеся доказательства, а невозможность найти надежные доказательства можно использовать в качестве трамплина для соответствующих исследований.

Первый фильтр критической оценки, применяемый к статьям, найденным в результате поиска, - методологический. Вопрос, лежащий в основе методологического фильтра, звучит так: «Какова подходящая структура исследования, чтобы ответить на этот вопрос?», И, если возможно более одного подхода, второй вопрос: «каковы относительные достоинства каждого из возможных методов? " В случае вопросов, касающихся вмешательств, иерархия доказательств, показанная во вставке 6, является общепринятой 7 и используется при построении СТАВКИ. Хотя были предложены другие иерархии 9, концепции, лежащие в их основе, одинаковы.

Для построения СТАВКИ используется самый высокий доступный уровень доказательств - таким образом, доказательства уровня I будут использоваться, если они существуют; если нет доказательств уровня I, будет искать уровень II и так далее.

После того, как документы, содержащие самый высокий уровень имеющихся доказательств, были идентифицированы, они подвергаются критической оценке. Используемые методы критической оценки являются стандартными и опубликованы в ряде мест 2 10 11. Ключевые вопросы включают методологическую и аналитическую обоснованность.

яУбедительные доказательства по крайней мере из одного опубликованного систематического обзора нескольких хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследований
IIУбедительные доказательства по крайней мере из одного опубликованного должным образом спланированного рандомизированного контролируемого исследования подходящего размера и в соответствующих клинических условиях.
IIIДоказательства опубликованных хорошо спланированных исследований без рандомизации, отдельных групп до и после, когортных, временных рядов или сопоставленных исследований случай-контроль
IVДоказательства хорошо спланированных неэкспериментальных исследований более чем одного центра или исследовательской группы
VМнения уважаемых авторитетов, основанные на клинических данных, описательных исследованиях или отчетах комитетов экспертов по консенсусу

После критической оценки документ может быть признан настолько дефектным, что станет непригодным для использования, и, таким образом, будет отклонен как «недостаточного качества для включения». Если статья не содержит фатальных дефектов или, несмотря на недостатки, она представляет собой лучшее доказательство, которое доступно, несмотря на недостатки, она будет включена в отчет о СТАВКЕ. Комментарии о слабых сторонах исследования будут включены в последний столбец таблицы, обобщающей доказательства.

Общая стратегия критической оценки, используемая при составлении тематического отчета с наиболее достоверными доказательствами, кратко изложена во вставке 7.

Обобщение доказательств

Чтобы вести учет оцененных тем, сводка доказательств составляется в форме отчета о лучших доказательствах (BET). Первые из этих ставок появляются в Журнале этого месяца. Отчеты составлены в стандартном формате. Это включает в себя заголовок, клинический сценарий, производный вопрос из трех частей, подробную стратегию поиска и результаты поиска. За количеством «попаданий» следует количество статей, не относящихся к вопросу, и количество документов недостаточного качества для включения (после критической оценки). Те статьи, которые включены в отчет по темам с лучшими доказательствами, представлены в виде таблицы. Таблица включает дату автора и страну исследования, группы пациентов, тип исследования (и уровень доказательности), результаты, которые были исследованы,ключевые результаты для каждого результата и выявленные слабые стороны исследования. Если результаты позволяют, может быть дан дальнейший анализ результатов лучших работ. Затем дается произвольный текстовый комментарий о поиске и его результатах, за которым следует клинический итог (ответ на исходный вопрос). Ссылки на соответствующие статьи приведены полностью.

Шаблон отчета по теме наилучших доказательств показан во вставке 9.

Отчет по теме "Лучшие доказательства"
Заголовок
Отчет по
Поиск проверен
Клинический сценарий
Вопрос из трех частей
Стратегия поиска
Результат поиска найдено x документов, из которых yнеуместны, а zнедостаточного качества для включения
Соответствующие документы


Автор, дата и страна Группа пациентов Тип исследования (уровень доказательности) ИтогиКлючевые результаты Изучите слабые места


Комментарий
Клинический результат
использованная литература  

Вставка 9. Шаблон для отчета о ставках

Каждая СТАВКА приписывается основному автору, а также второстепенному автору, который отвечает за проверку стратегии поиска и результатов.

Отрицательные ставки

Предполагается, что по значительному количеству тем не будут представлены какие-либо доказательства для ответа на поставленный клинический вопрос. Эти «отрицательные» ставки указывают на области для дальнейших исследований, и список вопросов, на которые невозможно найти вообще ответа, следует распространять вместе с «положительными» ставками.

Обсуждение

СТАВКИ - это попытка формализовать доказательную практику в отделении неотложной помощи. Само их название указывает на неопределенный характер большей части «свидетельств» в этой области. Есть надежда, что, основываясь на реальных проблемах в неотложной медицине, можно будет получить ответы на реальные вопросы с использованием наилучших имеющихся доказательств. Этот процесс очень важен, поскольку в отделении неотложной помощи ежедневно возникают реальные вопросы об уходе за пациентом, но при этом редко бывает время для поиска доказательств во время презентации пациента. Поэтому очень важно проявлять инициативу в подходе к практике, основанной на фактах. Экстренная медицина все еще является относительно молодой специальностью, и существует нехватка высококачественных доказательств по многим аспектам практики.Таким образом, отчеты BET не будут ограничиваться вопросами, касающимися новых или новаторских практик, а также будут исследовать доказательства в отношении хорошо установленных практик.

У отчета BET есть свои слабые стороны. Несмотря на то, что в нем представлены наилучшие доступные доказательства, полученные в результате поиска литературы в медлайн и других информационных ресурсах, в нем не исследуется неопубликованная литература так, как это делают систематические обзоры. Маловероятно, что систематические обзоры станут доступными для многих из более мелких жалоб, которые поступают в отделение неотложной помощи в течение некоторого времени. Даже если бы они это сделали, как показывают ставки СТАВКИ, маловероятно, что большая часть доказательств пройдет методологические фильтры, используемые в систематических обзорах.

Отчеты Best Evidence Topic содержат лучшие доказательства, которые могут быть практически получены занятыми практикующими врачами, и их следует использовать для информирования о передовой практике. Их можно распространять среди членов журнальных клубов, схем обучения и публиковать в рецензируемых журналах или на веб-сайтах. Есть надежда, что BET продемонстрируют как сильные, так и слабые стороны доказательной базы, на которой основана практика неотложной медицины.

использованная литература

Sauve S, Lee HN, Meade MD et al. Критически оцененная тема: Практический подход к обучению критической оценке. Энн Рой Колл Phys Surg Canada 1995; 28 396-398.

Сакетт Д.Л., Ричардсон В.С., Розенберг В. и др. Доказательная медицина: как практиковать и преподавать ДМ. Нью-Йорк. Черчилль Ливингстон 1997

Карли С.Д., Маквей-Джонс К., Джонс А. и др. Переход к доказательной медицине неотложной помощи: использование клуба структурированных журналов критической оценки. J Acc Emerg Med 1998; 15: 220-222.

Ричардсон WS, Уилсон М.С., Нисикава Дж. И др. Хорошо сформулированный клинический вопрос: ключ к решениям, основанным на фактах (передовая статья). ACP J Club 1995; 123 А12-13.

Компакт-диск Best Evidence. Лондон. BMJ Publishing. 1997 г.

Гринхал Т. База данных Medline. Br Med J 1997; 315 180–183

Центр доказательной медицины http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM et al. Доказательная медицина: что это такое, а что нет. Br Med J 1996; 312 71-72.

Целевая группа США по профилактике здравоохранения в Стивенсе А., Рэфтери Дж. (Эд) Оценка потребностей здравоохранения: эпидемиологические обзоры оценки потребностей. Вторая серия. Radcliffe Medical Press. 1997 г.

Кромби И.К. Карманный справочник по критической оценке. Лондон. BMJ Publishing. 1996 г.

Гринхал Т. Как читать статью: Основы доказательной медицины. Лондон. BMJ Publishing. 1997 г.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ