Книжная полка

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальные институты здравоохранения.

StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 янв.

StatPearls [Интернет].

Представление казенной части

Кэрон Дж. Грей; Миган М. Шанахан.

Авторы

Принадлежности

Последнее обновление: 11 августа 2020 г.

Продолжение образовательной деятельности

Тазовое предлежание относится к плоду в продольном положении, когда ягодицы или нижняя конечность входят в таз первыми. Три типа тазового предлежания включают открытое тазовое предлежание, полное тазовое предлежание и неполное тазовое предлежание. При откровенном тазовом предлежании у плода сгибаются оба бедра, а ноги прямые, ступни около лица плода, в положении пика. Это упражнение рассматривает причину и патофизиологию тазовых предлежаний и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Вступление

Тазовое предлежание относится к плоду в продольном положении, когда ягодицы или нижняя конечность входят в таз первыми. Три типа тазового предлежания включают открытое тазовое предлежание, полное тазовое предлежание и неполное тазовое предлежание. При откровенном тазовом предлежании у плода сгибаются оба бедра, а ноги прямые, ступни около лица плода, в положении пика. В тазовом предлежании плод сидит со согнутыми бедрами и обеими ногами. Наконец, неполный таз может иметь любую комбинацию вытянутого одного или обоих бедер, также известную как ягодица с вытянутой ногой (одна нога вытянута) или ягодица с двойной стопой (обе ноги вытянуты).

Этиология

Клинические состояния, связанные с тазовым предлежанием, включают те, которые могут увеличивать или уменьшать перистальтику плода или влиять на вертикальную полярность полости матки. Недоношенность, многоплодие, анеуплоидии, врожденные аномалии, аномалии Мюллера, лейомиома матки и полярность плаценты, как и при предлежании плаценты, чаще всего связаны с тазовым предлежанием. Кроме того, предыдущая история тазового предлежания при доношенных сроках увеличивает риск повторного тазового предлежания при доношенных сроках при последующих беременностях. [4] [5] Они обсуждаются более подробно в разделе патофизиологии.

Эпидемиология

Тазовое предлежание встречается в 3–4% всех доношенных беременностей. Более высокий процент тазовых предлежаний возникает на менее позднем сроке беременности. На 32 неделе у 7% плодов тазовое предлежание, а в 28 недель или меньше - тазовое предлежание 25%.

В частности, после одного тазового предлежания частота рецидивов второй беременности составляла почти 10%, а последующей третьей беременности - 27%. Некоторые описывают предшествующее кесарево сечение, которое вдвое увеличивает частоту тазового предлежания.

Патофизиология

Как упоминалось ранее, наиболее частыми клиническими состояниями или болезненными процессами, которые приводят к тазовому предлежанию, являются те, которые влияют на моторику плода или вертикальную полярность полости матки. [6] [7]

Условия, которые изменяют вертикальную полярность или полость матки или влияют на легкость или способность плода превращаться в макушку в третьем триместре, включают:

Риск выпадения пуповины зависит от типа тазового предлежания. Неполный тазовый предлежание или ягодичное предлежание с опорой сопряжены с самым высоким риском выпадения пуповины - от 15% до 18%, в то время как полное тазовое предлежание ниже - от 4% до 6%, а откровенное тазовое предлежание - редко - 0,5%.

История и физика

Во время физического осмотра с использованием маневров Леопольда пальпация твердой круглой подвижной структуры на глазном дне и невозможность пальпировать предлежащую часть внизу живота выше лобковой кости или задействованного ягодичного предлежания в той же области должны поднять подозрение на тазовое предлежание.

Во время осмотра шейки матки могут быть обнаружены отсутствие пальпируемой предлежащей части, пальпация нижней конечности, обычно стопы, или задействованного тазового предлежания, может быть отмечена пальпация мягких тканей ягодиц плода. Если пациент рожает, следует соблюдать осторожность, поскольку мягкие ткани ягодиц плода можно интерпретировать как головку макушки плода.

Любой из этих результатов должен вызвать подозрение, и следует провести ультразвуковое исследование.

Оценка

Диагностика тазового предлежания может быть выполнена путем обследования брюшной полости с использованием маневров Леопольда в сочетании с обследованием шейки матки. УЗИ должно подтвердить диагноз.

На УЗИ следует визуализировать и задокументировать ложь и предлежащую часть плода. Если диагностировано тазовое предлежание, необходимо задокументировать конкретную информацию, включая конкретный тип тазового предлежания, степень сгибания головки плода, предполагаемый вес плода, объем околоплодных вод, расположение плаценты и анатомию плода (если это еще не было сделано ранее).

Лечение / Управление

Экспертиза в области родов через вагинальный предлежание становится все менее распространенной из-за меньшего количества случаев вагинальных родов в тазовом предлежании, предлагаемых в Соединенных Штатах и ​​в большинстве промышленно развитых стран. Term Breech Trial (TBT), хорошо спланированное, многоцентровое, международное, рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в 2000 г., сравнивало запланированные роды через естественные родовые пути с запланированным кесаревым сечением для доношенных детей с тазовым предлежанием. Исследователи сообщили, что родоразрешение с помощью планового кесарева сечения привело к значительному снижению перинатальной смертности, неонатальной смертности и серьезной неонатальной заболеваемости. Кроме того, не было значительных различий в материнской заболеваемости или смертности между двумя группами. С тех пор количество доношенных детей, рожденных с помощью планового кесарева сечения, резко возросло.Были опубликованы последующие исследования ТБТ, в которых рассматривались материнская заболеваемость и исходы у детей в возрасте двух лет. Хотя эти отчеты не показали какой-либо значительной разницы в риске смерти и неврологического развития, эти исследования были сочтены недостаточными [8] [9] [10] [11].

После TBT многие авторы утверждали, что все еще существуют определенные ситуации, когда вагинальные роды в тазовом предлежании являются потенциальной и безопасной альтернативой плановому кесареву сечению. Многие более мелкие ретроспективные исследования не сообщили об отсутствии различий в неонатальной заболеваемости или смертности с использованием этих конкретных критериев.

Первоначальные критерии, использованные в этих отчетах, были схожими: срок беременности более 37 недель, явное или полное тазовое предлежание, отсутствие аномалий плода при ультразвуковом исследовании, адекватный таз матери и предполагаемый вес плода от 2500 г до 4000 г. Кроме того, протокол, представленный в одном отчете, требовал документирования сгибания головки плода и адекватного объема околоплодных вод, определяемого как 3-сантиметровый вертикальный карман. Индукция или увеличение окситоцина не предлагалась, и были установлены строгие критерии для нормального развития родов. КТ-пельвиметрия действительно определила адекватный таз матери.

Несмотря на дебаты с обеих сторон, текущая рекомендация по тазовому предлежанию в срок включает предложение внешнего головного предлежания (ECV) тем пациентам, которые соответствуют критериям, и тем, кто не является кандидатом или отклоняет внешний головной вариант, запланированное кесарево сечение для родоразрешения через 39 недель.

Что касается преждевременного тазового предлежания, способ родоразрешения будет зависеть от срока беременности. До 26 недель отсутствуют качественные клинические данные, позволяющие определить способ родоразрешения. Одно крупное ретроспективное когортное исследование недавно пришло к выводу, что с 28 до 31 6/7 недель наблюдается значительное снижение перинатальной заболеваемости и смертности при запланированном кесаревом сечении по сравнению с запланированным вагинальным родом, в то время как нет разницы в перинатальной заболеваемости и смертности в гестационном возрасте От 32 до 36 недель. Следует отметить, что из-за недостаточного набора персонала в проспективных клинических испытаниях этот вопрос не рассматривается.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ