Выбор способа гистерэктомии при доброкачественном заболевании

Это заключение комитета было разработано Комитетом гинекологов Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Кристен А. Маттесон, доктором медицины, магистра здравоохранения, и Самантой Ф. Баттс, доктором медицины, MSCE.

Этот документ отражает новейшие клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

РЕФЕРАТ: Гистерэктомия - одна из наиболее часто выполняемых хирургических процедур в США. Выбор способа гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях может зависеть от размера и формы влагалища и матки; доступность матки; степень внематочной болезни; необходимость параллельных процедур; подготовка и опыт хирурга; средний объем корпуса; доступные больничные технологии, устройства и поддержка; является ли случай неотложным или запланированным; и предпочтения информированного пациента. Вагинальные и лапароскопические процедуры считаются «минимально инвазивными» хирургическими подходами, поскольку они не требуют большого разреза брюшной полости и, таким образом, обычно связаны с сокращением времени госпитализации и послеоперационного восстановления по сравнению с открытой абдоминальной гистерэктомией.По возможности следует выполнять минимально инвазивные подходы к гистерэктомии, основываясь на их хорошо задокументированных преимуществах перед абдоминальной гистерэктомией. Среди минимально инвазивных подходов предпочтение отдается вагинальному доступу. Лапароскопическая гистерэктомия является предпочтительной альтернативой открытой абдоминальной гистерэктомии для тех пациентов, у которых вагинальная гистерэктомия не показана или неосуществима. Хотя минимально инвазивные подходы к гистерэктомии являются предпочтительным способом, открытая абдоминальная гистерэктомия остается важным хирургическим вариантом для некоторых пациентов. Акушер-гинеколог должен обсудить варианты с пациентами и дать четкие рекомендации относительно того, какой метод гистерэктомии принесет максимальную пользу и минимизирует риски с учетом конкретной клинической ситуации.Относительные преимущества и недостатки подходов к гистерэктомии следует обсуждать в контексте ценностей и предпочтений пациента, и после этого обсуждения пациент и поставщик медицинских услуг должны вместе определить наилучший курс действий.

Рекомендации и выводы

Вагинальная гистерэктомия - это метод выбора, когда это возможно. Фактические данные показывают, что это связано с лучшими результатами по сравнению с другими подходами к гистерэктомии.

Лапароскопическая гистерэктомия является предпочтительной альтернативой открытой абдоминальной гистерэктомии для тех пациентов, которым вагинальная гистерэктомия не показана или неосуществима.

Для каждого отдельного пациента хирург должен учитывать клинические факторы и определять, какой путь гистерэктомии наиболее безопасно облегчит удаление матки и оптимизирует исходы для пациента с учетом клинической ситуации, подготовки и опыта хирурга.

Выбор способа гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях может зависеть от размера и формы влагалища и матки; доступность матки (например, нисходящие, тазовые спайки); степень внематочной болезни; необходимость параллельных процедур; подготовка и опыт хирурга; средний объем корпуса; доступные больничные технологии, устройства и поддержка; является ли случай неотложным или запланированным; и предпочтения информированного пациента.

Акушер-гинеколог должен обсудить варианты с пациентом и дать четкие рекомендации относительно того, какой метод гистерэктомии принесет максимальную пользу и минимизирует риски с учетом конкретной клинической ситуации.

Относительные преимущества и недостатки подходов к гистерэктомии следует обсуждать в контексте ценностей и предпочтений пациента, и пациент и поставщик медицинских услуг должны вместе определить наилучший курс действий после этого обсуждения.

Оппортунистическая сальпингэктомия обычно может быть безопасно выполнена во время вагинальной гистерэктомии.

Роль роботизированной помощи при выполнении лапароскопической гистерэктомии четко не определена, и необходимы дополнительные данные для определения наиболее подходящих основанных на фактических данных приложений для этой технологии.

В этом обновленном Заключении Комитета представлена ​​дополнительная информация по следующим двум вопросам: 1) возможность оппортунистической сальпингэктомии (удаление маточных труб для профилактики рака у женщины среднего риска, перенесшей операцию на органах малого таза по другому показанию; это отличается от риска -снижающая сальпингэктомия для женщин с высоким риском рака) во время вагинальной гистерэктомии и 2) дебаты относительно использования силовой морцелляции во время гистерэктомии для облегчения минимально инвазивного подхода. В этом документе вагинальные и лапароскопические процедуры (включая лапароскопическую вагинальную гистерэктомию) считаются «минимально инвазивными» хирургическими подходами.

Гистерэктомия - одна из наиболее часто выполняемых хирургических процедур в США. Наиболее частыми показаниями к гистерэктомии (некоторые показания частично совпадают) являются симптоматическая лейомиома матки (51,4%), аномальное маточное кровотечение (41,7%), эндометриоз (30%) и пролапс (18,2%) 1 2. Гистерэктомия выполняется вагинально, лапароскопически. (тотальная лапароскопическая гистерэктомия [с помощью робота или без него] или вагинальная гистерэктомия с лапароскопической помощью) или абдоминально. Вагинальные и лапароскопические процедуры считаются минимально инвазивными хирургическими подходами, поскольку они не требуют большого разреза брюшной полости и, таким образом, обычно связаны с сокращением времени госпитализации и послеоперационного восстановления по сравнению с открытой абдоминальной гистерэктомией. Анализ СШАхирургические данные за период с 1998 по 2010 год проливают свет на развивающиеся модели практики в этой области и подчеркивают тенденцию к сокращению числа гистерэктомий, выполняемых абдоминальным путем - с 65% до 54% ​​в течение этого периода - в пользу минимально инвазивных методов. Минимально инвазивной процедурой с наибольшим увеличением общего использования стала роботизированная лапароскопическая гистерэктомия. Использование этого подхода резко возросло с 0,9% в 2008 году до 8,2% всех процедур в 2010 году. За аналогичный период использование лапароскопического доступа без помощи роботов достигло пика в 15,5% от всех гистерэктомий в 2006 году, после чего снизилось до 8,6% от общего числа операций. случаев в 2010 году. Из всех малоинвазивных процедур гистерэктомии,вагинальный доступ был единственным, демонстрирующим последовательное снижение использования с 25% случаев в 1998 г. до 17% случаев в 2010 г. 2. В отличие от этой тенденции, данные подтверждают мнение, что (когда это возможно) вагинальная гистерэктомия связана с лучшие результаты и самый экономичный метод удаления матки 3 4 5 6.

Факторы, влияющие на способ гистерэктомии

По возможности следует выполнять минимально инвазивные подходы к гистерэктомии (вагинальные или лапароскопические, включая роботизированную лапароскопию), исходя из их хорошо задокументированных преимуществ перед абдоминальной гистерэктомией. Среди минимально инвазивных подходов предпочтение отдается вагинальному доступу. Выбор способа гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях может зависеть от размера и формы влагалища и матки; доступность матки (например, нисходящие, тазовые спайки); степень внематочной болезни; необходимость параллельных процедур; подготовка и опыт хирурга; средний объем корпуса; доступные больничные технологии, устройства и поддержка; является ли случай неотложным или запланированным; и предпочтения информированного пациента.

Обучение, опыт и технические трудности были предложены в качестве потенциальных препятствий для выполнения лапароскопической гистерэктомии 7. Однако ни один из этих факторов не является абсолютным противопоказанием к минимально инвазивному подходу. Для каждого отдельного пациента хирург должен учитывать клинические факторы и определять, какой путь гистерэктомии наиболее безопасно облегчит удаление матки и оптимизирует исходы для пациента с учетом клинической ситуации, подготовки и опыта хирурга. Акушер-гинеколог должен обсудить варианты с пациентом и дать четкие рекомендации относительно того, какой метод гистерэктомии принесет максимальную пользу и минимизирует риски с учетом конкретной клинической ситуации.Относительные преимущества и недостатки подходов к гистерэктомии следует обсуждать в контексте ценностей и предпочтений пациента, и после этого обсуждения пациент и поставщик медицинских услуг должны вместе определить наилучший курс действий. В некоторых случаях лучшим курсом действий может быть направление к другому хирургу, способному предоставить пациенту желаемый подход к гистерэктомии.

Гистерэктомия обычно может быть безопасно выполнена с использованием вагинального доступа у первородящих женщин и женщин, у которых в анамнезе было одно или несколько предшествующих кесарева сечения. Исследование показало, что 92% вагинальных гистерэктомий, запланированных для группы женщин без предшествующих вагинальных родов, могут быть успешно завершены с помощью этого подхода 8. Если влагалище позволит разделить маточно-крестцовые и кардинальные связки, подвижность матки обычно улучшается в достаточной степени, чтобы разрешить вагинальную гистерэктомию, даже в случаях минимального опускания матки 9. Рекомендации, разработанные Обществом реконструктивных хирургов таза, которые включают размер матки, подвижность, доступность,и патология, ограниченная маткой (отсутствие патологии придатков или известных или предполагаемых спаек), были предложены в качестве критериев выбора для определения наиболее подходящего пути гистерэктомии 10 11 12. В рандомизированном исследовании, в ходе которого пациенты применяли эти рекомендации для выбора и проведения гистерэктомия, процент вагинальных гистерэктомий по поводу доброкачественных состояний был более 90%. Техники для уменьшения размера матки во время операции были необходимы в 11% случаев, а лапароскопическая помощь была включена у четверти пациенток с внематочной патологией 10.Техники для уменьшения размера матки во время операции были необходимы в 11% случаев, а лапароскопическая помощь была включена у четверти пациенток с внематочной патологией 10.Техники уменьшения размера матки во время операции были необходимы в 11% случаев, а лапароскопическая помощь была включена у четверти пациенток с внематочной патологией 10.

Внеутробные заболевания, такие как патология придатков, тяжелый эндометриоз, спайки или увеличенная матка, могут помешать вагинальной гистерэктомии. Однако в этих случаях все же возможен другой минимально инвазивный доступ, а не открытый абдоминальный доступ. Лапароскопическая оценка таза может быть выполнена в начале процедуры, чтобы оценить возможность применения минимально инвазивного подхода к гистерэктомии.

Планы проведения оппортунистической сальпингэктомии не должны изменять предполагаемый маршрут гистерэктомии. Успех выполнения двусторонней сальпингоофорэктомии во время вагинальной гистерэктомии сильно различается и, по сообщениям, находится в диапазоне от 65% до 97,5% 13 14 15. В рандомизированном исследовании, в котором проводилось сравнение вагинальной гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией и лапароскопической вагинальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией, было больше осложнений и увеличилось время операции при лапароскопическом доступе 16. Оппортунистическая сальпингэктомия обычно может быть безопасно выполнена во время вагинальной гистерэктомии. Исследование 2015 года показало, что условно-патогенная сальпингэктомия во время вагинальной гистерэктомии была успешной в 88% случаев, когда она была запланирована 17.Основываясь на этих исследованиях и других исследованиях, которые показали преимущества вагинального доступа к гистерэктомии, лапароскопический доступ к гистерэктомии не должен заменять вагинальный доступ для выполнения условно-патогенной сальпингэктомии 18. Следует отметить, что профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия возможна. установка генетической мутации представляет собой другое хирургическое обстоятельство. В отличие от плановой сальпингоофорэктомии и сальпингэктомии, профилактические процедуры требуют лапароскопического или абдоминального доступа для получения необходимых границ тканей и надлежащего осмотра поверхностей брюшины и брюшной полости 19.Следует отметить, что профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия на фоне генетической мутации представляет собой другое хирургическое обстоятельство. В отличие от плановой сальпингоофорэктомии и сальпингэктомии, профилактические процедуры требуют лапароскопического или абдоминального доступа для получения необходимых границ тканей и надлежащего обследования поверхностей брюшины и брюшной полости 19.Следует отметить, что профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия на фоне генетической мутации представляет собой другое хирургическое обстоятельство. В отличие от плановой сальпингоофорэктомии и сальпингэктомии, профилактические процедуры требуют лапароскопического или абдоминального доступа для получения необходимых границ тканей и надлежащего осмотра поверхностей брюшины и брюшной полости 19.

Несмотря на доказательства того, что нет клинически значимой разницы в осложнениях (например, инфекция; кровопотеря; повреждение мочевыводящих путей, кишечника или сосудов), и есть неопределенная польза с точки зрения исходов для пациентов (например, половая функция, функция мочеиспускания или кишечника) функции) между супрацервикальной гистерэктомией и тотальной гистерэктомией, некоторые пациенты могут выбрать супрацервикальную гистерэктомию 20. В этих случаях наиболее подходящим является лапароскопический или открытый абдоминальный доступ.

При лапароскопической гистерэктомии матка может быть удалена целой или небольшими частями после скальпеля или механического морцеллирования. Снижение мощности в гинекологической хирургии стало предметом недавнего изучения из-за опасений по поводу риска внутрибрюшинного распространения злокачественной ткани, особенно саркомы матки 21. Однако хорошо известно, что минимально инвазивные хирургические методы гистерэктомии снижают риск хирургических осложнений, а также риск смерти от диссеминированного рака, связанный с лапароскопической гистерэктомией с механической морцеллированием, должен быть сопоставлен с повышенным риском заболеваемости и связанных с гистерэктомией смертей, связанных с открытой абдоминальной гистерэктомией 22 23. Хотя альтернативные технологии и методы удаления матки,включая морцелляцию скальпелем и содержащую морцелляцию мощности (выполнение морцелляции внутри мешочного устройства), которые могут снизить этот риск распространения ткани, быстро разрабатываются и оцениваются, отсутствие механической морцелляции в качестве опции может привести к тому, что меньшему количеству пациентов будет предложен минимально инвазивный подход к гистерэктомии 24 25 26 27. Женщины должны участвовать в принятии решений, если морцелляция рассматривается как облегчение минимально инвазивного подхода к гистерэктомии. В рамках информированного согласия пациент должен понимать, что удаление (любым методом) скрытого злокачественного новообразования может ухудшить прогноз рака.Отсутствие силовой морцелляции в качестве варианта может привести к тому, что меньшему количеству пациентов будет предложен минимально инвазивный подход к гистерэктомии 24 25 26 27. Женщины должны участвовать в принятии решений, если морцелляция рассматривается для облегчения минимально инвазивного подхода к гистерэктомии. В рамках информированного согласия пациент должен понимать, что удаление (любым методом) скрытого злокачественного новообразования может ухудшить прогноз рака.Отсутствие силовой морцелляции в качестве варианта может привести к тому, что меньшему количеству пациентов будет предложен минимально инвазивный подход к гистерэктомии 24 25 26 27. Женщины должны участвовать в принятии решений, если морцелляция рассматривается для облегчения минимально инвазивного подхода к гистерэктомии. В рамках информированного согласия пациент должен понимать, что удаление (любым методом) скрытого злокачественного новообразования может ухудшить прогноз рака.

Результаты и частота осложнений

Вагинальная гистерэктомия - это метод выбора, когда это возможно. Фактические данные показывают, что это связано с лучшими результатами по сравнению с другими подходами к гистерэктомии. В Кокрановском обзоре 47 исследований абдоминальной гистерэктомии, лапароскопической гистерэктомии и вагинальной гистерэктомии (5 102 пациента) сообщается, что по сравнению с абдоминальной гистерэктомией вагинальная гистерэктомия была связана с более быстрым возвращением к нормальной деятельности и лучшим качеством жизни. По сравнению с лапароскопической гистерэктомией, вагинальная гистерэктомия была связана с более коротким временем операции и сокращением времени пребывания в стационаре. Вставка 1. В систематическом обзоре сделан вывод, что вагинальная гистерэктомия дает лучшие результаты из этих трех способов 3.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ