Сколько их слишком много для компьютерной томографии?

До одной трети из 70 миллионов тестов на визуализацию, заказанных в течение года, могут не понадобиться. Эксперты пытаются определить, могут ли повторные сканирующие дозы облучения оказаться потенциально, но непреднамеренно вредными.

В 1980 году в США было выполнено 3 миллиона сканирований с помощью компьютерной томографии (КТ). В 2007 году было выполнено почти 70 миллионов сканирований. «У нас больше [случаев использования компьютерной томографии на душу населения], чем почти в любой другой промышленно развитой стране», - сказала Ребекка Смит-Биндман, доктор медицинских наук, профессор в резиденции радиологии, эпидемиологии / биостатистики, акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины. Калифорнийский университет в Сан-Франциско.

«На удивление мало исследований, которые пытались бы количественно оценить, что мы получаем от этого. Насколько эти изображения помогают в уходе за пациентами? Какая его часть может быть совершенно ненужной? » она добавила.

Иллюстрация Дэвида Катлера

Исследование, опубликованное в декабрьском выпуске журнала Radiology за 2010 год, в котором рассматривались данные Национального обследования амбулаторной медицинской помощи больниц за 1995-2007 годы, показало, что количество посещений отделений неотложной помощи, включающих компьютерную томографию, увеличилось с 2,7 миллиона до 16,2 миллиона, что в 5,9 раза. увеличение и среднегодовой темп роста на 16%. Процент посещений, связанных с КТ, увеличился с 2,8% до 13,9%, что в 4,9 раза больше, а среднегодовой темп роста составил 14,2%.

Подобные открытия вызвали опасения среди врачей и общественности по поводу того, что такое интенсивное использование компьютерной томографии может на самом деле привести к некоторым негативным, а не позитивным последствиям для здоровья пациентов.

«Неясно, имеют ли пациенты лучшие результаты, лучшее здоровье, что говорит о том, что по крайней мере некоторые из этих тестов, вероятно, не нужно было делать», - сказала Рита Редберг, доктор медицины, кардиолог и профессор медицины в UCSF.

По словам экспертов, проблема возможного чрезмерного использования технологии компьютерной томографии в настоящее время привлекает внимание плательщиков, регулирующих органов и политиков, но с ней можно справиться наиболее просто и, возможно, наиболее эффективно, путем принятия решений отдельными врачами.

Почему бы не сканировать

Выявлено несколько потенциальных негативных последствий чрезмерного использования. Риск рака, связанного с радиацией, получил наибольшую огласку. Исследование, проведенное в декабре 2009 года в Archives of Internal Medicine, показало, что в результате компьютерной томографии, выполненной в 2007 году, может возникнуть 29000 дополнительных случаев рака.

Риск будет связан не только с количеством выполняемых сканирований, но и с дозой облучения в каждом, которая может широко варьироваться (в среднем в 13 раз) в зависимости от учреждения, согласно опубликованному исследованию доктора Смит-Биндмана. в том же номере « Архивов» .

Не все эксперты убеждены в том, что такое радиационное воздействие может иметь негативные последствия для здоровья. Предположения исследователей о связи между радиацией и раком основаны на взрывах атомных бомб, сказал Брюс Хиллман, доктор медицинских наук, профессор радиологии Университета Вирджинии в Шарлоттсвилле.

«Физики-радиологи спроектировали эту корреляцию с нулевым уровнем радиации и сделали предположение, что радиация является кумулятивной, и если вы получите много компьютерных томографов, даже если каждое из них представляет собой небольшую дозу, то это накопленный риск ... а также то, что радиация на любом уровне увеличивает ваши шансы даже незначительно заболеть раком. Это то, чем мы живем, хотя прямых данных, подтверждающих это, мало », - сказал он.

Риск рака будет варьироваться в зависимости от части тела и возраста сканируемого пациента. «Более молодые пациенты будут более чувствительны к воздействию. Некоторые органы с быстро делящимися клетками будут более чувствительны к радиации », - сказал доктор Хиллман, приведя в качестве примера яички, щитовидную железу и грудь.

Независимо от интерпретации радиационного риска, есть и другие причины для беспокойства по поводу чрезмерного использования сканирования. «Я не думаю, что есть какие-либо сомнения в том, что самый большой риск проведения ненужной компьютерной томографии - это случайная находка, которая приведет к более инвазивному лечению», - сказал Говард Броуди, доктор медицины, семейный врач и директор Института медицинских гуманитарных наук в Медицинский филиал Техасского университета в Галвестоне.

Однако риск этих «инциденталом» не привлек внимания общественности, как радиационный риск. «Если вы попытаетесь объяснить пациенту:« Вы можете получить рак из-за радиации », он сразу поймет, о чем вы говорите. Если вы попытаетесь объяснить: «Вы знаете, что я могу найти случайную находку, и тогда это может произойти, и это может произойти, и это может произойти, и тогда вам может быть причинен вред», пациенту действительно трудно это понять », - доктор Броуди. сказал.

Ненужное последующее наблюдение и причинение вреда пациенту также могут быть результатом сканирования, которое дает ложноположительные результаты. Кроме того, есть последствия, которые побуждают плательщиков интересоваться этой проблемой - ненужные экзамены, очевидно, способствуют резкому росту национальных расходов на здравоохранение.

«Когда вы заказываете неподходящий экзамен, ничего хорошего из этого не выйдет, - сказал доктор Хиллман. «По общей оценке, до трети всех визуализирующих исследований не влияют на лечение или исход болезни пациента. Нет данных, подтверждающих это число, но, безусловно, это значительная часть ».

Почему так много?

По словам экспертов, ряд факторов подталкивает врачей к тому, чтобы заказывать сканирование, когда оно не требуется. Во-первых, визуализация стала стандартной частью медицинской культуры. «Стало ожидаемым, что вы собираетесь пройти тест на визуализацию. Пациент хочет этого, лечащий врач хочет этого, специалист хочет этого », - сказал д-р Смит-Биндман.

По словам доктора Броуди, желание пациента получить изображения часто является результатом неправильного понимания уравнения количества / качества. «Многие наши пациенты просто привыкли к мысли, что чем больше, тем лучше, что если мой врач назначит много анализов… это означает, что мой врач действительно заботится обо мне, и я действительно получаю самую лучшую медицинскую помощь», - сказал он. .

Исследование, опубликованное в журнале Archives of Internal Medicine за декабрь 2010 г., подтверждает эту точку зрения. Пациентам с нетравматической абдоминальной болью проводилось медицинское обследование с КТ и другими тестами или без них. Уверенность пациентов в экзамене оценивалась по 100-балльной шкале. Медиана достоверности пациентов составила 20 (95% доверительный интервал от 16 до 25) по сравнению с 90 (95% доверительный интервал от 88 до 91), когда были включены лабораторные исследования и КТ.

Возможно, наиболее поразительно то, что из 365 пациентов, которые ранее не сообщали о КТ, 142 (39%) имели один документ, зарегистрированный в их электронной медицинской карте.

По словам д-ра Хиллмана, реклама производителей сканеров, направленная непосредственно потребителю, поощряет пациентов полагать, что чем больше, тем лучше. И производители не единственные, кто получает финансовую выгоду от компьютерной томографии. «Визуализация необычайно прибыльна. Это выгодно для учреждения, для отделения неотложной помощи, для больницы, для радиологов, для урологов, у которых есть собственные аппараты », - сказал д-р Смит-Биндман.

С другой стороны, отказ от сканирования может быть дорогостоящим, особенно для занятых терапевтов, которым необходимо поддерживать высокую производительность. «Намного проще сначала провести тест и выяснить, есть ли проблема, а затем связаться с соответствующим специалистом, чем сначала связаться со специалистом, попросить специалиста осмотреть пациента, а затем сделать компьютерную томографию», - сказал доктор. - сказал Смит-Биндман.

«Иногда проще сказать:« Думаю, я пройду визуализационное обследование, потому что мне потребовалось бы слишком много времени, чтобы продолжать слушать эту очень трудную для понимания историю или на самом деле пройти физический осмотр »», - описал Доктор Хиллман.

Решения

По словам экспертов, самое простое решение проблемы чрезмерного тестирования - это замедлить работу врачей и подумать.

«Бывают случаи, когда мы с таким же успехом справляемся с клинической оценкой - хорошей историей и физическим состоянием без визуализации», - сказал д-р Редберг. «Для любого конкретного теста важно подумать: действительно ли мне нужна информация из этого теста? Как это изменит мой план? Как это приведет к другому или лучшему результату? »

«Для врачей, не уверенных в ответах на эти вопросы, поблизости может быть эксперт, который может помочь», - сказал доктор Хиллман, который не согласен с описанием врачей общего профиля, «заказывающих» компьютерную томографию.

«Пришлось слишком много заказов и слишком мало консультаций. Если когда-либо возникнет беспокойство по поводу этого соотношения - долгосрочный последующий риск получения визуализирующего исследования по сравнению с пользой для пациента - официальная консультация, не просто отправка формы, а беседа либо по электронной почте, либо по по телефону или лично, с экспертом, радиологом, вот что должно произойти ».

Консультация радиолога также может снизить риск несоответствующего тестирования в результате минимального или недопонимания. Многие врачи заказывают сканирование по кодам CPT, которые могут быть слишком широкими. «Например, есть только четыре кода CPT, покрывающих КТ-сканирование головы, но в нашей практике, как и во многих других, существует как минимум 10 различных протоколов КТ-сканирования головы, которые мы на самом деле выполняем», - сказал Крис Систром, доктор медицины, магистр здравоохранения, доктор философии. , заместитель председателя радиологии Университета Флориды в Гейнсвилле.

Помимо КТ, есть также много тестов, которые, возможно, стоит рассмотреть, тесты на беговой дорожке или эхокардиограммы при сердечных заболеваниях или МРТ при некоторых состояниях. «Ультразвук в этой стране используется крайне мало, потому что врачи в большинстве своем не могут читать их, как изображения на компьютерной томографии», - сказал д-р Хиллман, отметив, что ультразвук также менее рентабелен для радиологов.

Радиологи могут предложить потенциальное решение проблемы инциденталом. «Хороший радиолог скажет врачам, что они существуют, но также скажет ему или ей, что они не имеют значения для пациента», - сказал д-р Хиллман.

В некоторых случаях для врачей также может быть целесообразно поделиться некоторыми решениями с пациентами, особенно если они сомневаются в том, нужно ли пациентам сканирование. «Я мог бы сказать:« Вот плюсы получения сканирования. Вот и обратная сторона. Как вы думаете, что важнее? Если… некоторые пациенты запрашивают компьютерную томографию, а некоторые - нет, и они знают, что делают, потому что мы должным образом проинформировали их, это идеальный способ принятия решения », - сказал д-р Броуди.

Он отметил, что надлежащее информирование пациентов о рисках сканирования является обязанностью врача, назначившего тест. «Мы должны проявлять искренность и предупреждать наших пациентов, а также участвовать в процессе раскрытия информации в офисе, а не просто откладывать все это на радиологическое отделение», - сказал д-р Броуди.

Системные изменения

Есть некоторые аспекты проблемы компьютерной томографии, которые врачи, скорее всего, не могут взять на себя, например, изменение доз облучения. В некоторых недавно получивших широкую огласку инцидентах выяснилось, что пациенты получили гораздо более высокие дозы радиации, чем необходимо. В ответ недавний закон Калифорнии требует, чтобы дозы облучения регистрировались в медицинских записях пациентов, но доктор Смит-Биндман не думает, что ситуация разрешится так просто.

«Производители сделали практически невозможным получение этой информации из машин в медицинскую карту», ​​- сказала она. «Я не знаю, как отреагирует большинство практикующих в штате. Они в панике, потому что эти данные очень сильно скрыты ».

Она хотела бы видеть либо правила, либо руководящие принципы, устанавливающие приемлемые дозы для рутинных исследований, и недавно предложила Национальному форуму качества метрику, которая поможет практикам добровольно пересматривать дозы, которые они используют для рутинных типов исследований КТ. «В качестве альтернативы, FDA могло бы участвовать в установлении стандартов, но они очень сдержанно относятся к законодательному регулированию медицины. Но у них [есть стандарты] для маммографии, поэтому есть прецедент их участия в улучшении качества визуализации ».

FDA недавно предложило производителям компьютерных томографов некоторые рекомендации о том, как снизить риск получения пациентами избыточного излучения, особенно при сканировании перфузии мозга, в том числе сделать информацию о дозах более четкой и доступной.

Центры услуг Medicare и Medicaid также сделали первый шаг к решению проблемы чрезмерного использования сканированных изображений, поддержав демонстрационный проект, который предоставляет инструкции по заказу для выбранных состояний. Другие агентства, такие как Национальный институт биомедицинской визуализации и биоинженерии, финансируют исследования экономической эффективности компьютеризированных систем ввода заказов на радиологию, которые предлагают поддержку принятия решений (ROE-DS), чтобы помочь врачам определить, подходит ли сканирование для конкретного пациента.

Врачи Массачусетской больницы общего профиля были одними из первых, кто разработал и применил одну из этих систем. Джеффри Вейлбург, доктор медицины, психиатр и заместитель медицинского директора Медицинской организации MGH, внедрившей систему, объяснил, как она работает. «Врач вводит признаки, симптомы, известные диагнозы и особые соображения с помощью флажков на экране компьютера. Оценка поддержки принятия решений появляется после завершения ввода. Красный балл означает: «Док, мы не думаем, что этот экзамен будет полезен». Желтый: «Мы не знаем. Свидетельства неоднозначны ». Или зеленый: «Давай. Это звучит разумно ». Когда появляются низкие баллы, могут быть предложены альтернативы, например, МРТ головы вместо КТ головы для пациента, проходящего оценку деменции.

Система также предупреждает врачей, когда они заказывают сканирование части тела, которая за последнее время уже получила несколько сканирований. По словам экспертов, это концепция, которую терапевты должны учитывать, даже если у них нет компьютера, который помог бы им с этим.

В идеале следует собирать и отслеживать общий радиационный анамнез пациентов, но врачи должны уделять особое внимание пациентам, у которых есть такие состояния, как камни в почках или воспалительное заболевание кишечника, которые могут мотивировать частую визуализацию. «Врачам действительно необходимо контролировать частоту», - сказал д-р Хиллман. «Оба заболевания, как правило, поражают более молодых пациентов, поэтому они более чувствительны к радиации и имеют более длительный период, чтобы заболеть раком».

Согласно исследованию доктора Х. Sistrom, Weilburg и другие, опубликованные в Radiology в апреле 2009 года. Они также обнаружили, что врачи быстро скорректировали свои заказы в соответствии с рекомендациями системы (которые были основаны на критериях соответствия Американского колледжа радиологии).

«Доля тестов, которые мы сочли бы несоответствующими, но фактически запланированных и выполненных, начинается с 25%, но очень быстро, в течение пары месяцев, она снижается до менее 5%», - сказал д-р Систром.

Он отметил, что возможно, что некоторые назначающие врачи обманывают систему, вводя неточные признаки и симптомы, чтобы получить одобрение тестов, и что процесс ROE-DS удерживает некоторых врачей от заказа тестов, которые должны быть выполнены. Однако предварительные результаты оценки качества по сравнению представленных показаний к визуализирующим исследованиям с другими частями медицинской карты показали очень высокую согласованность.

Разработчики программы уверены, что их система лучше фильтрует заказы CT, чем наиболее распространенная альтернатива, которой являются коммерческие компании по управлению преимуществами радиологии (RBM), которые осуществляют предварительную авторизацию тестов для страховщиков.

«Они утверждают, что находятся здесь только для того, чтобы убедиться, что проведен соответствующий тест. Их на самом деле это не особо заботит. На самом деле это просто классический барьер для использования медицинских услуг. Свидетельством этого является то, что если вы настойчивы, вы можете заставить их одобрить практически все, но вы должны перезвонить и перезвонить ... Многие люди просто сдаются, и это как раз и есть смысл упражнения ». сказал доктор Систром.

Доктор Броуди согласился, что врачи должны взять на себя ведущую роль в сокращении количества нежелательных сканирований, прежде чем плательщики будут делать это более агрессивно. «Они будут вынуждены принять меры. Это будет гораздо менее хирургический и гораздо менее точный способ сократить расходы, и все пострадают », - сказал он.

В настоящее время, конечно, большинство терапевтов, особенно те, кто не связан с больничными системами, придерживаются УКР. Однако есть потенциал для того, чтобы ROE и поддержка принятия решений стали широко распространенной практикой. В MGH сторонние специалисты могут получить доступ к программе через безопасную веб-ссылку. Такие сетевые системы в конечном итоге могут стать нормой для заказа изображений, предсказал доктор Систром.

Споры о направлении

Хотя показатели КТ остаются высокими, в последние годы рост замедлился. «Темпы роста компьютерной томографии стабилизировались. КТ сканирование намного опережало общую медицинскую инфляцию с 2000 по 2005 год, но на самом деле была ниже, чем общая медицинская инфляция в 2008 году », - сказал д-р Хиллман.

По мнению доктора Хиллмана, рецессия, возможно, повлияла на частоту сканирования, и сокращение возмещения технических сборов за сканирование, принятое Medicare в 2005 году и еще большее сокращение в 2010 году, также могло снизить рвение врачей к сканированию.

Он также подозревает, что опасения радиации, которые, по его мнению, были чрезмерными, повлияли на скорость сканирования. «Некоторые пациенты сейчас, когда их врач говорит« компьютерная томография », даже если они в этом нуждаются, они могут сказать:« Нет, спасибо, док », - сказал доктор Хиллман. «Прямо сейчас маятник качнулся, я думаю, слишком далеко, потому что люди очень боятся того, что представляет собой очень низкий риск по сравнению с преимуществами необходимого экзамена».

Тем не менее, с точки зрения доктора Броуди, этот маятник все еще находится на другой стороне. «Пройдет так много времени, прежде чем мы приблизимся к [недоиспользованию медицинских технологий]. Маятник в медицине пока что наоборот », - сказал он.

Однако эксперты обоих лагерей, вероятно, могут согласиться с общим советом доктора Хиллмана. «Заказ компьютерной томографии всегда должен учитывать, насколько велик риск для ценности информации, которую вы собираетесь получить, заказав сканирование», - сказал он.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ