Диаграммы рисков: анализ рака в контексте

Стивен Волошин, Лиза М. Шварц, Х. Гилберт Велч, Диаграммы рисков: рассмотрение рака в контексте, JNCI: Журнал Национального института рака , том 94, выпуск 11, 5 июня 2002 г., страницы 799–804, https: // doi .org / 10.1093 / jnci / 94.11.799

Реагируют ли люди на конкретную угрозу здоровью, отчасти зависит от того, насколько велик, по их мнению, риск для здоровья. Типичные представления о рисках для здоровья (например, в новостях, в общественных объявлениях и в рекламе, направленной непосредственно потребителю) могут мало помочь в информировании этих представлений. Например, попытки описать различные заболевания общественности часто принимают следующую форму: «В этом году примерно у 182 800 женщин в Соединенных Штатах будет диагностирован инвазивный рак груди, и примерно 40 800 женщин умрут от рака груди» (1 ) . Подобные сообщения можно найти для большинства известных заболеваний [и все чаще в Интернете для менее известных заболеваний, таких как гемохроматоз (2).]. Чего в этих сообщениях не хватает, так это контекста: как шанс умереть от рака груди - или от любого другого заболевания - сравнивается с шансом умереть от другого заболевания? Каковы шансы человека умереть по любой причине? Без определенного контекста невозможно оценить величину риска заболевания.

Чтобы представить этот контекст, мы создали простые диаграммы с данными по возрасту, полу и курению о вероятности смерти от различных распространенных причин. В этой статье мы описываем метод создания этих диаграмм и делаем диаграммы общедоступными.

Методы

Обзор

Диаграммы рисков разработаны как простые, не требующие высоких технологий инструменты, которые можно использовать где угодно (например, разместить в офисе клиники). Наша цель состояла в том, чтобы создать диаграммы, которые помещают риск заболевания в контекст, сравнивая 10-летнюю вероятность смерти от различных причин. Диаграммы рисков включают данные для разных возрастов на одной странице, чтобы облегчить их использование в клинических условиях.

Информация о смертях поступила из файла для публичного использования по множественным причинам смерти Национального центра статистики здравоохранения (NCHS) за 1998 год (3) . Файл содержит информацию обо всех случаях смерти лиц, проживающих в США в 1998 году, и основан на свидетельствах о смерти, заполненных каждым штатом [все штаты требуют сообщать обо всех случаях смерти; считается, что более 99% всех смертей в США регистрируются штатами (4) ]. В свидетельстве о смерти может быть указано несколько причин смерти, которые переводятся в NCHS в коды, перечисленные в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) (5) . Компьютерная программа в NCHS определяет основную причину смерти от нескольких причин, перечисленных в каждом сертификате (4).. Карты риска, которые мы разработали, основаны на этих основных причинах смерти.

Категории болезней

Мы включили в диаграммы риска как наиболее распространенные причины смерти (например, сердечный приступ, рак легких), так и причины, получившие особое внимание в средствах массовой информации (например, СПИД, рак яичников). На диаграммах представлены 11 причин смерти женщин и девять причин смерти мужчин. Восемь причин относятся к обоим полам: несчастные случаи, сердечный приступ, цереброваскулярные заболевания, пневмония, грипп, СПИД, рак легких и рак толстой кишки. Причинами, зависящими от пола, являются рак простаты (у мужчин) и рак груди, шейки матки и яичников (у женщин).

Мы сгруппировали отдельные причины смерти по категориям болезней, используя стандартные группы NCHS [т. Е. На основе списка из 282 наиболее распространенных причин смерти (6) ; см. дополнительную таблицу 1 на веб-сайте журнала http://jncicancerspectrum.oupjournals.org/jnci/content/vol94/issue11/index.shtml]. Единственным нашим отходом от группировки NCHS было создание категории «сердечный приступ», которая включает смерти от острой и хронической ишемической болезни сердца и связанных с ней осложнений (например, застойной сердечной недостаточности и аритмии); категория сердечного приступа не включает другие случаи смерти от болезней сердца (например, эндокардит, порок клапанов сердца, перикардит).

Расчеты

Возрастные коэффициенты смертности.

Мы рассчитали 10-летний шанс умереть от выбранных причин и от любой причины следующим образом. Мы использовали файл множественных причин смерти NCHS для подсчета числа смертей в 1998 году среди лиц в возрасте 20 лет и старше от каждой выбранной причины (и от любой причины). Поскольку этот файл включает в себя все смерти в США, данных достаточно для расчета показателей смертности для каждого возраста. Мы рассчитали эти коэффициенты, разделив количество смертей в каждом возрасте на расчетную численность постоянного населения США в середине года (1 июля 1998 г.), используя данные переписи населения США (7) . (Например, мы вычислили годовой коэффициент смертности от рака легких для 20-летних женщин, 21-летних женщин и 22-летних женщин). Таким образом, мы рассчитали годовой коэффициент смертности для каждого возраста по каждой категории болезней.

Вероятность смерти через десять лет.

Мы определили 10-летнюю вероятность смерти для каждого возраста, представленного в диаграмме риска (т. Е. От 20 до 90 лет, с шагом 5 лет), создав теоретическую когорту из 100 000 человек. Например, мы применили повозрастной коэффициент смертности от всех причин для 20-летнего мужчины для расчета общего числа смертей через 1 год в когорте из 100 000 20-летних мужчин. Затем мы вычли это число из 100 000, чтобы получить количество выживших (т. Е. Из первоначальных 100 000 20-летних мужчин, сколько из них достигли 21 года?). Эти выжившие составили группу риска смерти в следующем году. Затем мы применили коэффициент смертности от всех причин, рассчитанный для 21-летних мужчин, чтобы определить количество смертей в следующем году, и повторили этот процесс в течение 10-го года. Этим способом,мы определили группу риска смерти в начале каждого из 10 лет. Затем мы применили повозрастной коэффициент смертности для каждой отдельной причины смерти к группе риска в начале каждого года и получили 10-летний шанс смерти от каждой причины, добавив количество смертей за каждый из 10 лет. . Таблица 1 иллюстрирует этот расчет 10-летней вероятности случайной смерти для 20-летнего мужчины.

Корректировка оценок риска курения.

После возраста и пола курение является наиболее важным фактором риска для ряда конкретных причин смерти (например, рака легких и болезней сердца), а также для смертности от всех причин. Таким образом, мы создали два набора диаграмм: один для курильщиков, а другой - для никогда не куривших. Мы использовали определения статуса курения Центрами по контролю и профилактике заболеваний (8, 9).: нынешние курильщики - это люди, которые в настоящее время курят и выкурили не менее 100 сигарет за свою жизнь, и никогда не курильщики - это люди, которые выкурили менее 100 сигарет за свою жизнь. (Мы не составляли диаграммы для бывших курильщиков, то есть людей, которые не курят сейчас, но выкурили не менее 100 сигарет в прошлом). Чтобы рассчитать вероятность смерти в зависимости от статуса курения, нам потребовалась следующая информация: повозрастная распространенность курения и относительный риск смерти (от различных причин и всех причин), связанных с курением. Мы предположили, что риск смерти среди населения в целом представляет собой средневзвешенное значение риска для курильщиков и некурящих, и что риск для курильщиков равен риску для некурящих, умноженному на относительный риск смерти, связанной с курением.

Распространенность курения по возрасту мы получили из Системы наблюдения за поведенческими факторами риска Центров по контролю и профилактике заболеваний (8) . Относительные риски смерти от болезней, имеющих четко установленную связь с курением (болезни сердца, инсульт, рак легких, пневмония и грипп), а также смерти от любой причины были получены из исследования по профилактике рака, использованного в отчете Главного хирурга США о здоровье человека. последствия курения для здоровья (9) . Недавно Thun et al. (10)разработала скорректированную модель для учета возможного смешения относительных рисков в отчете главного хирурга с различными поведенческими и демографическими факторами; они обнаружили, что корректировка мало повлияла на относительные риски. Мы использовали скорректированные оценки относительного риска, если таковые были (т. Е. Для каждой конкретной причины смерти); в противном случае мы использовали нескорректированные значения (т. е. для смертности от всех причин).

Формат диаграммы

Чтобы графики были простыми для понимания, мы ограничили количество представляемых данных и уделили особое внимание их формату. На графиках представлены данные о 10-летнем шансе смерти, чтобы обеспечить разумное окно в будущее; чтобы избежать перегрузки данными, они используют начальный возраст каждые 5 лет (т. е. возраст 20 лет, 25 лет, 30 лет и т. д.), а не каждый год. Данные о смертности могут быть представлены в виде подсчетов, пропорций или показателей; мы использовали подсчеты со стабильным знаменателем (например, 3 из 1000, 10 из 1000), потому что есть некоторые свидетельства того, что люди находят этот формат наиболее легким для понимания (11–14). Данные в диаграммах риска представлены как количество смертей на 1000 человек, а не на 100 000 человек, потому что многие люди не могут представить себе такую ​​большую группу (например, 100 000 - это вне обычного опыта) (15) . Чтобы еще больше упростить внешний вид диаграмм, мы округлили количество смертей до ближайшего целого числа и закрасили ячейки, в которых коэффициент смертности был меньше 1 на 1000. Наконец, чтобы помочь прояснить, насколько каждая отдельная категория болезней способствует всем- являются причиной смертности, диаграммы включают общую вероятность смерти.

Результаты

Таблица рисков для некурящих

На рис. 1 показаны 10-летняя смертность от конкретных болезней и смертность от всех причин с 5-летними приращениями для никогда не куривших женщин. Первая строка показывает, что для 20-летних женщин смерть является редкостью (только четыре из 1000 женщин в возрасте 20 лет умрут в следующие 10 лет) и что несчастные случаи являются причиной половины всех смертей, которые действительно происходят. К тому времени, когда женщине исполняется 40 лет, сердечный приступ, инсульт, рак толстой кишки, рак груди, СПИД и несчастные случаи являются примерно одинаково частыми причинами смерти, хотя смерть все еще довольно редка (17 из 1000 женщин в возрасте 40 лет умрет в ближайшие 10 лет). После 50 лет сердечный приступ становится самой серьезной причиной смерти женщин. Рак молочной железы является основной причиной смерти от рака примерно до 65 лет, когда рак легких и толстой кишки достигает примерно такой же степени (хотя к 80 годамСмертность от рака легких снижается, а количество смертей от рака толстой кишки превышает количество смертей от рака груди). К 75 годам шанс женщины умереть от пневмонии превышает ее шанс умереть от любого вида рака.

График риска для некурящих мужчин представлен на рис.2. Сравнение рисунков 1 и 2 показывает, что до 80 лет общий шанс мужчины умереть в следующие 10 лет больше, чем у женщины. Точно так же шанс мужчины погибнуть в результате несчастного случая всегда превышает шанс женщины; до 70 лет вероятность несчастной смерти у мужчин в два раза выше, чем у женщин. Однако общие закономерности смерти схожи. Начиная с 40 лет, сердечный приступ является самой частой причиной смерти мужчин. Примерно до 70 лет шансы мужчины умереть от рака легких, толстой кишки или простаты одинаковы; Однако с 70 лет смерть от рака простаты становится гораздо более распространенной, чем смерть от других видов рака. После 80 лет шанс умереть от пневмонии превышает шанс умереть от любого вида рака.

Таблица рисков для курильщиков в настоящее время

Термин «курильщик» - это человек, который курит в настоящее время и выкурил не менее 100 сигарет за свою жизнь. В любом возрасте шанс курильщика умереть в следующие 10 лет выше, чем у никогда не курившего. На рис. 3 показано, что для курящих женщин рак легких является основной причиной смерти примерно в возрасте от 40 до 75 лет; вероятность смерти от рака легких значительно выше, чем вероятность смерти от рака груди с 35 лет. После 75 лет шанс умереть от сердечного приступа превышает шанс умереть от любого из основных видов рака. Рис. 4 показывает, что для курящих мужчин сердечный приступ является основной причиной смерти до 50 лет. После этого шанс умереть от рака легких выше, чем шанс умереть от сердечного приступа примерно до 80 лет,после чего шанс умереть от сердечного приступа превышает шанс умереть от рака легких. В любом возрасте шанс мужчины умереть от рака легких значительно превышает его шанс умереть от рака простаты.

Обсуждение

Мы создали простые диаграммы с данными по возрасту, полу и курению о шансах умереть от различных распространенных причин в ближайшие 10 лет. Графики составлены таким образом, чтобы поставить вероятность смерти от данной болезни в контекст вероятности умереть от других болезней или умереть от любой причины.

Некоторые ограничения графиков заслуживают комментария. Во-первых, графики точны настолько, насколько точны данные, на которых они основаны. Мы использовали файл публичного использования по множественным причинам смерти от NCHS за 1998 год, лучший доступный национальный источник данных о смертности. Тем не менее эти данные взяты из свидетельств о смерти. Точность статистики причин смерти определяется способностью органа по сертификации (обычно врача, судмедэксперта или коронера) правильно диагностировать причину смерти (4) . Хотя были подняты обоснованные вопросы о надежности свидетельств о смерти (16),они остаются стандартным источником данных о причинах смерти в США. Во-вторых, диаграммы представляют данные только о смертности, а не о заболеваемости. Многие люди могут быть обеспокоены своими шансами на развитие болезни, а не только своими шансами умереть от нее. Однако составление диаграмм заболеваемости будет очень сложной задачей, потому что суждения о заболеваемости гораздо более неоднозначны, чем суждения о смерти. Например, инфаркт миокарда можно определить как небольшое повышение уровня тропонина в сыворотке или как существенное повышение уровня креатинкиназы в контексте типичных симптомов и изменений ЭКГ. Поскольку отчетность о смертности гораздо менее субъективна, чем определение инцидентов, диаграммы показывают только шанс смерти. Точно так же в таблицах не представлена ​​информация о качестве жизни при различных заболеваниях,информация, которая может быть полезна пациентам при принятии решений. Однако такая информация о качестве жизни недоступна.

В-третьих, наши оценки риска не полностью индивидуализированы. Пациенты с важными факторами риска заболевания, такими как сильный семейный анамнез определенного заболевания, могут получить более точные оценки своего риска смерти от этого заболевания на основе индивидуальной оценки (17) . Однако мы постарались учесть три наиболее важных фактора риска смерти: возраст, пол и курение. Мы не создавали набор диаграмм для бывших курильщиков, потому что их оценки риска будут варьироваться в зависимости от множества факторов [например, продолжительности времени с момента прекращения курения, степени предшествующего воздействия дыма и возраста начала регулярного курения (9).]. Разумно предположить, что риски для бывших курильщиков являются промежуточными между рисками нынешних курильщиков и никогда не курильщиков (и что чем больше времени прошло с момента последней сигареты, тем ближе риск бывшего курильщика к риску никогда не курившего) (9, 10 ) . Следует отметить, что наши диаграммы имеют несколько явных преимуществ по сравнению с интерактивными компьютерными приложениями: они недороги, их можно использовать где угодно, и они не требуют специального оборудования или обученного персонала.

Мы считаем, что наши диаграммы рисков помогут людям лучше понять и сравнить важные угрозы для здоровья, с которыми они сталкиваются. Таблицы могут быть вывешены в офисах клиники или распространены среди пациентов для удобства при принятии решений (например, о скрининге на рак). Поскольку диаграммы дают людям представление о том, насколько курение увеличивает их шансы умереть в любом возрасте, они также могут быть полезны в усилиях по профилактике и прекращению курения. Мы считаем, что диаграммы рисков - хороший первый шаг, который поможет врачам и их пациентам проанализировать риски рака и других заболеваний.

Пример расчета диаграммы рисков: расчет 10-летней вероятности смерти от несчастного случая для 20-летнего мужчины

. Нет в живых на начало года * (A). Годовой уровень смертности от несчастных случаев (B). Количество несчастных случаев со смертельным исходом (A × B).
* Число живых на начало года (т. Е. Группа риска) = число живущих на начало предыдущего года - число смертей от всех причин в течение предыдущего года.
Год 1 100 000 0,00059 59
2 год 99 864 0,00066 66
3 год 99 717 0,00059 59
4 год 99 573 0,00056 56
5-й год 99 432 0,00055 55
6 год 99 290 0,00052 52
7-й год 99 150 0,0005 50
8-й год 99 015 0,0005 49
9 год 98 873 0,00046 46
10-й год 98 732 0,00044 43 год
Всего 535 на 100 000
. Нет в живых на начало года * (A). Годовой уровень смертности от несчастных случаев (B). Количество несчастных случаев со смертельным исходом (A × B).
* Число живых на начало года (т. Е. Группа риска) = число живущих на начало предыдущего года - число смертей от всех причин в течение предыдущего года.
Год 1 100 000 0,00059 59
2 год 99 864 0,00066 66
3 год 99 717 0,00059 59
4 год 99 573 0,00056 56
5-й год 99 432 0,00055 55
6 год 99 290 0,00052 52
7-й год 99 150 0,0005 50
8-й год 99 015 0,0005 49
9 год 98 873 0,00046 46
10-й год 98 732 0,00044 43 год
Всего 535 на 100 000

Пример расчета диаграммы рисков: расчет 10-летней вероятности смерти от несчастного случая для 20-летнего мужчины

. Нет в живых на начало года * (A). Годовой уровень смертности от несчастных случаев (B). Количество несчастных случаев со смертельным исходом (A × B).
* Число живых на начало года (т. Е. Группа риска) = число живущих на начало предыдущего года - число смертей от всех причин в течение предыдущего года.
Год 1 100 000 0,00059 59
2 год 99 864 0,00066 66
3 год 99 717 0,00059 59
4 год 99 573 0,00056 56
5-й год 99 432 0,00055 55
6 год 99 290 0,00052 52
7-й год 99 150 0,0005 50
8-й год 99 015 0,0005 49
9 год 98 873 0,00046 46
10-й год 98 732 0,00044 43 год
Всего 535 на 100 000
. Нет в живых на начало года * (A). Годовой уровень смертности от несчастных случаев (B). Количество несчастных случаев со смертельным исходом (A × B).
* Число живых на начало года (т. Е. Группа риска) = число живущих на начало предыдущего года - число смертей от всех причин в течение предыдущего года.
Год 1 100 000 0,00059 59
2 год 99 864 0,00066 66
3 год 99 717 0,00059 59
4 год 99 573 0,00056 56
5-й год 99 432 0,00055 55
6 год 99 290 0,00052 52
7-й год 99 150 0,0005 50
8-й год 99 015 0,0005 49
9 год 98 873 0,00046 46
10-й год 98 732 0,00044 43 год
Всего 535 на 100 000

Таблица рисков для никогда не куривших женщин. На диаграмме указано количество женщин на 1000, которые умрут от различных болезней и по любой причине в течение следующих 10 лет, начиная с указанного возраста. Заштрихованная область указывает возрастную группу и сочетания болезней с менее чем 1 смертью на 1000.

Таблица рисков для никогда не куривших женщин. На диаграмме указано количество женщин на 1000, которые умрут от различных болезней и по любой причине в течение следующих 10 лет, начиная с указанного возраста. Заштрихованная область указывает возрастную группу и сочетания болезней с менее чем 1 смертью на 1000.

Таблица рисков для никогда не куривших мужчин. На диаграмме указано количество мужчин на 1000, которые умрут от различных болезней и по любой причине в течение следующих 10 лет, начиная с указанного возраста. Заштрихованная область указывает возрастную группу и сочетания болезней с менее чем 1 смертью на 1000.

Таблица рисков для никогда не куривших мужчин. На диаграмме указано количество мужчин на 1000, которые умрут от различных болезней и по любой причине в течение следующих 10 лет, начиная с указанного возраста. Заштрихованная область указывает возрастную группу и сочетания болезней с менее чем 1 смертью на 1000.

Таблица рисков для курящих женщин. На диаграмме указано количество курящих женщин на 1000, которые умрут от различных болезней и по любой причине в течение следующих 10 лет, начиная с указанного возраста. Заштрихованная область указывает возрастную группу и сочетания болезней с менее чем 1 смертью на 1000.

Таблица рисков для курящих женщин. На диаграмме указано количество курящих женщин на 1000, которые умрут от различных болезней и по любой причине в течение следующих 10 лет, начиная с указанного возраста. Заштрихованная область указывает возрастную группу и сочетания болезней с менее чем 1 смертью на 1000.

Таблица рисков для курящих мужчин. На диаграмме указано количество курильщиков-мужчин на 1000 человек, которые умрут от различных болезней и по любой причине в течение следующих 10 лет, начиная с указанного возраста. Заштрихованная область указывает возрастную группу и сочетания болезней с менее чем 1 смертью на 1000.

Таблица рисков для курящих мужчин. На диаграмме указано количество курильщиков-мужчин на 1000 человек, которые умрут от различных болезней и по любой причине в течение следующих 10 лет, начиная с указанного возраста. Заштрихованная область указывает возрастную группу и сочетания болезней с менее чем 1 смертью на 1000.

В создании рукописи равный вклад внесли С. Волошин и Л. М. Шварц.

При поддержке гранта Службы общественного здравоохранения CA91052–01 Национального института рака, Национальных институтов здравоохранения, Министерства здравоохранения и социальных служб, а также Премией развития карьеры ветеранов в области исследований и разработок в сфере здравоохранения (С. Волошину и Л. М. Шварцу).

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ