Хирургическое и медикаментозное лечение пиометры

Для лечения пациентов с пиометрой доступны как хирургические, так и медикаментозные методы лечения, и оба варианта сопряжены с риском. Решение о медикаментозном или хирургическом лечении должно основываться на клинической стабильности суки, а также на обсуждениях с владельцем пациента относительно рисков, связанных с лечением, а также репродуктивной ценности и потенциала пациента. Суки с пиометрой закрытой шейки матки имеют более высокий риск разрыва матки и системных заболеваний.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА

Собаки с клиническими признаками болезни или шока должны быть надлежащим образом стабилизированы перед попыткой прямого лечения заболевания матки. Цели стабилизации состояния пациента - восстановить нормальную перфузию тканей, исправить дисбаланс электролитов и глюкозы и начать лечение инфекции. Клинически больным пациентам будет полезна внутривенная инфузионная терапия и парентеральное введение антибиотиков. У пациентов, которые не реагируют на внутривенную поддержку и медикаментозное лечение, может потребоваться хирургическое иссечение инфицированной матки для удаления источника инфекции и достижения успешного выздоровления. Смертность, связанная с пиометрой, составляет около 5%, и большинство этих смертей происходит из-за вторичной эндотоксемии и шока.

Для подтверждения эффективности эмпирической антибактериальной терапии всем пациентам с пиометрой рекомендуется посев бактерий и определение чувствительности к антибиотикам содержимого матки и мочи. Образцы для бактериального посева чаще всего берут из иссеченной хирургическим путем матки. У этих пациентов, находящихся под медицинским контролем, репрезентативные бактериальные культуры могут быть извлечены из краниального влагалища с помощью тампонов с двойной защитой. Следует отметить, что бактерии, выращенные из краниальных влагалищных культур, могут не совпадать с бактериями, присутствующими в матке. Также сообщалось о получении образцов для бактериальной культуры и цитологической оценки с помощью трансцервикальной эндоскопии.

Всем пациентам, получающим лечение от пиометры, следует немедленно начать эмпирическую бактерицидную антибактериальную терапию. Амоксициллин-клавуланат или комбинация пенициллина и фторхинолона - хороший выбор антибиотиков, основанный на исторических бактериальных причинах инфекции матки. Пригодность эмпирической антибиотикотерапии затем будет подтверждена результатами чувствительности к антибиотикам, полученными на основе исходных бактериальных культур пациента. Антибактериальную терапию следует продолжать в течение 7-14 дней после разрешения пиометры пациента на основании результатов физикального обследования, лабораторных и ультразвуковых исследований3,4.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Независимо от проходимости шейки матки, овариогистерэктомия является методом выбора для собак с пиометрой, которые их владельцы не считают репродуктивно важной.4 Основное преимущество овариогистерэктомии перед медицинским лечением заключается в том, что она является одновременно лечебным и профилактическим средством при рецидиве пиометры. Обсуждение процедуры овариогистерэктомии выходит за рамки данной статьи и может быть просмотрено в любом учебнике по ветеринарной хирургии.

Овариогистерэктомия сопряжена со значительным риском, особенно у пациентов с клиническими нарушениями и сепсисом. Возможные осложнения, такие как низкое артериальное давление, аспирационная пневмония и сердечная аритмия, следует обсудить с владельцем пациента перед анестезией. Кроме того, стенки матки часто бывают рыхлыми и легко рвутся во время манипуляций, что приводит к попаданию инфицированного содержимого в брюшную полость ( рис. 1 ). Большой разрез брюшной полости позволяет облегчить обнажение и экстериоризацию матки, тем самым сводя к минимуму риск внутрибрюшного разрыва. В случае непреднамеренного внутрибрюшного подтекания следует провести посев из брюшной полости с последующим обильным промыванием теплым физиологическим раствором.

Рисунок 1. Выявленная матка во время овариогистерэктомии по поводу пиометры.

После операции у пациентов с пиометрой могут развиться раневые инфекции, свищевые пути или местный отек в месте хирургического разреза или может возникнуть кровотечение.5 Может потребоваться направление в учреждение с персоналом, способным обеспечить расширенный анестезиологический мониторинг и послеоперационный уход, особенно при системных заболеваниях пациенты, требующие интенсивного наблюдения.

МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Обе собаки с пиометрой с открытой или закрытой шейкой матки могут быть успешно вылечены с помощью медикаментов. Медикаментозное лечение пиометры лучше всего проводить у пациентов соответствующего репродуктивного возраста, которые имеют репродуктивную ценность и не имеют непосредственных опасных для жизни заболеваний, включая сепсис, эндотоксемию или дисфункцию органов. Пиометра закрытой шейки матки связана с повышенным риском осложнений, в первую очередь разрыва матки.

Первоначальной целью медицинского лечения является снижение прогестероновой стимуляции матки, что способствует созданию в матке благоприятной среды для бактериальной инфекции. Эта цель может быть достигнута путем приема лекарств, которые способствуют регрессу продуцирующих прогестерон желтых тел или блокируют рецепторы прогестерона в матке.

Были описаны многочисленные медицинские протоколы лечения пиометры, которые выходят за рамки данной статьи. Пожалуйста, обратитесь к Таблице 1 со списком ссылок, детализирующих протоколы лечения, используемые для этой цели. Требования к дозировке и мониторингу различаются в зависимости от протокола.

Таблица 1 Избранные терапевтические протоколы для лечения пиометры у собак *

Простагландины

Простагландин F2-альфа - наиболее часто используемый препарат для лечения пиометры у собак. Простагландины вызывают регресс желтого тела (лютеолиз) посредством множества механизмов, включая сужение кровеносных сосудов, ответственных за доставку кислорода.6,7 По мере регресса желтого тела производство прогестерона падает. Снижение концентрации прогестерона способствует расслаблению (открытию) шейки матки, позволяя содержимому матки выходить из нее. Простагландины также напрямую стимулируют сокращение миометрия, тем самым способствуя изгнанию инфицированного содержимого матки. Разрыв матки теоретически может произойти, хотя это и не подтверждено документально, если интенсивные сокращения миометрия предшествуют расслаблению шейки матки.

Собаки, получавшие инъекционные простагландины, часто демонстрируют побочные эффекты, такие как дискомфорт в животе, рвота, дефекация, мочеиспускание, тахикардия, беспокойство, беспокойство, лихорадка, гиперсаливация, одышка или одышка.4 Побочные эффекты зависят от дозировки и схожи с холинергическим действием и являются результатом системные стимулирующие эффекты простагландинов на гладкие мышцы в других частях тела.8 Эти побочные эффекты обычно возникают в течение нескольких минут после приема и могут сохраняться до часа или более после этого.4 Распространенность и тяжесть побочных эффектов обычно уменьшаются при повторном лечении простагландинами . Более раннее исследование показало, что интравагинальное введение простагландина может быть связано с уменьшением побочных эффектов.9 Прогулка пациента сразу после введения простагландина в течение 20-60 минут может быть полезной для минимизации тяжести этих побочных эффектов. 4 Если побочные эффекты стойкие или тяжелые, рекомендуется предварительное лечение холинолитиками и противорвотными средствами. 10 Редко более серьезные побочные эффекты. Сообщалось о побочных эффектах, включая сердечную аритмию и анафилактический шок.

Как натуральные, так и синтетические составы простагландинов используются для успешного лечения пиометры. Их дозировки и частота приема варьируются в зависимости от выбранного протокола. Важно строго придерживаться рекомендуемого режима дозирования простагландинов, поскольку простагландины имеют узкие пределы безопасности, и при приеме чрезмерных доз можно ожидать серьезных побочных эффектов. Композиции синтетических простагландинов, такие как клопростенол, по-видимому, вызывают меньше побочных эффектов из-за повышенной специфичности для гладкой мускулатуры матки.3 В отчете о 163 собаках с пиометрой открытой шейки матки, леченных только простагландинами, 153 собаки дали положительный ответ4

Агонисты дофамина

Агонисты дофамина использовались в сочетании с простагландинами для лечения пиометры.11 Агонисты дофамина действуют путем ингибирования продукции пролактина гипофизом. Пролактин лютеотрофен. Повторное введение ингибиторов пролактина вызовет быстрое падение концентрации прогестерона в плазме. 12 Таким образом, можно ожидать, что снижение концентрации пролактина в крови будет иметь синергетический эффект с простагландинами, способствуя регрессу желтого тела. С этой целью вводили агонисты дофамина каберголин и бромокриптин.3 Каберголин часто предпочтительнее бромокриптина, поскольку он обычно имеет меньше побочных эффектов.3 В одном исследовании комбинация клопростенола и каберголина была успешной при лечении 21 из 22 пациентов с открытой пиометрой шейки матки. .11 В другом исследовании, включающем как открытые, так и закрытые случаи шейки матки, 24 из 29 пациентов успешно лечились этой комбинацией.13

Антагонисты рецепторов прогестерона

Антагонисты рецепторов прогестерона, такие как аглепристон, также были оценены для лечения пиометры. 14-17 Эти продукты конкурентно связываются с рецепторами прогестерона в матке, предотвращая проявление эндогенного прогестерона своего эффекта. Однако, поскольку антагонисты рецепторов прогестерона не стимулируют напрямую миометрий сокращаться и выводить содержимое матки, их использование в качестве единственного терапевтического средства для лечения пиометры может быть ограничено.3 В сочетании с клопростенолом было обнаружено, что аглепристон более эффективен для лечения пиометра, чем только аглепристон, была 17,18. Побочные эффекты у пациентов, получавших аглепристон, не наблюдались. Аглепристон в настоящее время недоступен в США.

Прогноз

Стадия диэструса у пациента может повлиять на первоначальный успех лечения. Желтое тело с возрастом становится более чувствительным к простагландинам.19 В течение первых пяти недель диэструса для достижения лютеолиза могут потребоваться более высокие дозы простагландинов или одновременное введение агонистов дофамина. Сукам, получавшим лечение в течение первых пяти недель диэструса, с большей вероятностью потребуется повторное лечение, чем тем, которых лечили после пятой недели.

Независимо от выбранного протокола, пациенты, проходящие лечение по поводу пиометры, должны часто обследоваться в дни лечения и снова через одну и две недели после лечения. Следует оценить жизненно важные показатели, психическое состояние и гидратацию пациента. Каждые несколько дней следует оценивать характер выделений из влагалища, а также ультразвуковой статус растянутой матки вместе с концентрацией прогестерона. Успешное лечение будет характеризоваться устранением выделений из влагалища, нормализацией результатов физикального обследования и лабораторных отклонений, а также полным опорожнением и уменьшением диаметра рогов матки.

Сообщалось, что аномальные лабораторные данные нормализуются в течение 14 дней после успешного медикаментозного и хирургического лечения пиометры.11,14,20 Любое значительное ухудшение клинического состояния пациента потребует повторного диагностического обследования пациента, начала соответствующей поддерживающей терапии и, в большинстве случаев рекомендуется отказаться от медицинского лечения в пользу овариогистерэктомии.

Согласно большинству медицинских протоколов, клиническое улучшение симптомов у пациента очевидно в течение двух-четырех дней после начала лечения. Неудача лечения может быть идентифицирована по сохранению или рецидиву клинического заболевания, гнойным выделениям из влагалища и стойкому или прогрессирующему вздутию матки по истечении периода ожидаемого ответа по протоколу. Концентрация прогестерона>0,5 нг / мл является показателем неэффективного лютеолиза. 21 Жидкость, обнаруженная в брюшной полости, может указывать на перитонит. Пациенты, не ответившие на лечение, могут пройти дополнительную медикаментозную терапию с использованием того же или другого протокола лечения или могут получить овариогистерэктомию.

Лечебные процедуры можно повторять до тех пор, пока они не окажутся успешными. Как правило, для лечения пиометры у большинства пациентов требуется не более двух циклов лечения. Из 163 сук с пиометрой шейки матки, получавших лечение простагландинами, 153 полностью выздоровели от инфекции. Из этих 153 собак 98 выздоровели после одного курса лечения, а 55 потребовалось два курса лечения. У 10 собак этой серии лечение было прекращено по разным причинам. Раннее исследование показало слабый ответ закрытой пиометры только на терапию простагландинами.4 Однако более недавнее исследование, в котором использовалось сочетание каберголина и клопростенола, показало, что три из трех собак с закрытой пиометрой матки положительно реагировали на эту комбинацию препаратов.11

Суки, успешно пролеченные медикаментозным лечением, должны разводиться во время эстрального цикла сразу после лечения.3,4 Предполагается, что последующая беременность защитит от рецидива пиометры.4 Для репродуктивно ценных сук также важно получить помет, когда это возможно. . Последующий репродуктивный успех интактных сук, выздоровевших от пиометры, варьируется от 50% до 65% .22 Было высказано предположение, что те собаки, которые наиболее быстро отреагировали на лечение, с большей вероятностью будут успешно размножаться в будущем. Пациенты, успешно пролеченные от пиометры, демонстрируют течку гораздо раньше из-за более короткого периода диэструса.4 У сук с более короткими интервалами прорезывания есть повышенный потенциал рецидива пиометры из-за недостаточного времени для восстановления матки (ремоделирования и заживления эндометрия). По этой причине можно рассматривать подавление течки, чтобы отсрочить цикл и способствовать восстановлению матки до тех пор, пока не будет запланировано разведение.

Распространенность рецидива пиометры у сук, которые были успешно вылечены, остается неопределенной. Сообщается, что частота рецидивов колеблется от 77% в течение первых 27 месяцев после лечения до отсутствия дополнительного риска по сравнению с собаками, которые никогда не заразились пиометрой. репродуктивные цели собаки достигнуты, пациенту необходимо пройти овариогистерэктомию.

ВЫВОД

Пиометра - серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание матки собак. Пациенты с пиометрой должны быть стабилизированы, и решение о том, следует ли проводить медикаментозное лечение или хирургическое лечение заболевания матки, следует обсудить с владельцем собаки. Медикаментозное лечение пиометры лучше всего проводить у пациентов соответствующего репродуктивного возраста, которые имеют репродуктивную ценность и не имеют опасных для жизни заболеваний, включая сепсис, эндотоксемию и дисфункцию органов.

Брейн Лукас Хэмм, DVM

Джефф Деннис, DVM, DACVIM

Специализированная и неотложная медицина BluePoint для домашних животных

11950 W. 110th St., Suite B

Оверленд-Парк, KS 66210

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Уитон Л.Г., Джонсон А.Л., Паркер А.Дж. и др. Результаты и осложнения хирургического лечения пиометры; обзор 80 дел. J Am Anim Hosp Assoc 1989; 25: 563-568.

2. Уоттс Дж. Р., Райт П. Дж., Уизер К. Г.. Микрофлора матки, шейки матки и влагалища нормальной суки на протяжении репродуктивного цикла. J Small Anim Pract 1996; 37: 54-60.

3. Верстеген Дж., Дхаливал Г., Верстеген-Онклин К. Мукометра, кистозная гиперплазия эндометрия и пиометра у суки: достижения в лечении и оценке будущего репродуктивного успеха. Териогенология 2008; 70: 364-374.

4. Фельдман Э. К., Нельсон Р. В.. Кистозная гиперплазия эндометрия / комплекс пиометры. В кн . : Эндокринология и репродукция собак и кошек . 3-е изд. Сент-Луис, Мо: Сондерс, 2004; 852-867.

5. Франссон Б.А. Пиометра собак: обновленная информация о патогенезе и лечении. Справочник Contin Educ Vet 2003; 25: 602-612.

6. Nett TM, McClellan MC, Niswender GD. Влияние простагландинов на желтое тело овцы: кровоток, секреция прогестерона и морфология. Biol Reprod 1976; 15: 66-78.

7. Репаси А. Влияние лечения простагландинами на желтое тело, концентрацию прогестерона в плазме и самый большой фолликул у дойной коровы. Кандидатская диссертация. Университет Святого Иштвана, Будапешт, 2005 г.

8. Радд Р., Копча М. Терапевтическое использование простагландина F2 альфа. J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 932-934.

9. Габор Г., Сивер Л., Шенци О. Интравагинальный простагландин F2 альфа для лечения метрита и пиометры у суки. Acta Vet Hung 1999; 47: 103-108.

10. Lein DH. Прерывание беременности у сук введением простагландина F-2 альфа. J Reprod Fertil Suppl 1989; 39: 231-240.

11. England GC, Freeman SL, Russo M. Лечение спонтанной пиометры у 22 сук комбинацией каберголина и клопростенола. Ветеринарная справка 2007; 160: 293-296.

12. Онклин К., Сильва Л.Д., Донней И. и др. Лютеотрофное действие пролактина у собак и эффекты агониста дофамина каберголина. J Reprod Fertil Suppl 1993; 47: 403-409.

13. Коррада Ю., Ариас Д., Родригес Р. и др. Комбинированное лечение агонистами дофамина и агонистами простагландинов комплекса кистозная гиперплазия эндометрия-пиометра у суки. Териогенология 2006; 66: 1557-1559.

14. Юрка П., Макс А., Гавринска К. и др. Результаты возрастной беременности и дальнейшее обследование сук после лечения пиометры аглепристоном. Репродукция Domest Anim 2010; 45: 525-529.

15. Гурбулак К., Панкарчи М., Экичи Х. и др. Использование аглепристона и аглепристона + внутриматочный антибиотик для лечения пиометры у сук. Acta Vet Hung 2005; 53: 249-255.

16. Trasch K, Wehrend A, Bostedt H. Последующие осмотры сук после консервативного лечения пиометры антигестагеновым аглепристоном. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2003; 50: 375-379.

17. Брейткопф М., Хоффман Б., Бостедт Х. Лечение пиометры (кистозной гиперплазии эндометрия) у сук антипрогестином. J Reprod Fertil Suppl 1997; 51: 327-331.

18. Гобелло С., Кастекс Г., Клима Л. и др. Исследование двух протоколов сочетания аглепристона и клопростенола для лечения открытой пиометры шейки матки у суки. Териогенология 2003; 60: 901-908.

19. Concannon PW. Эндокринологический контроль нормальной функции яичников у собак. Reprod Domest Anim 2009; 44 (Приложение 2): 3-15.

20. Бартоскова А., Витасек Р., Лева Л. и др. Гистерэктомия приводит к быстрому улучшению гематологических и иммунологических показателей у сук с пиометрой. J Small Anim Pract 2007; 48: 564-568.

21. Нельсон Р.В., Фельдман Э.С., Стабенфельдт Г.Х. Лечение пиометры и эндометрита у собак простагландином F2 альфа. J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 899-903.

22. Смит Ф.О. Пиометра собак. Териогенология 2006; 66: 610-612.

23. Мейерс-Валлен В.Н., Гольдшмидт М.Х., Фликингер Г.Л. Лечение пиометры собак простагландином F2 альфа. J Am Vet Med Assoc 1986; 189: 1557-1561.

24. Lein DH. Простагландины в терапии репродукции мелких животных. В: Кирк RW, изд. Современная ветеринарная терапия IX: практика мелких животных . Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co, 1986; 1233-1236.

25. Шилле В.М. Управление репродуктивными нарушениями у суки и королевы. В: Кирк RW, изд. Современная ветеринарная терапия IX: практика мелких животных . Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co, 1986; 1225-1229.

26. Фельдман Э. Кистозная гиперплазия / пиометра эндометрия и бесплодие у сук. В кн .: Эттингер С., Фельдман Э. Учебник по внутренней ветеринарии: болезни собак и кошек . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co, 2000; 1549-1565.

27. Романьоли С. Пиометра собак: патогенез, терапия и клинические случаи, в сб . Всемирный конгресс малых аниматоров, Всемирный конгресс, 2002 г.

28. Трефолл В. Использование гормонов в териогенологии собак. в Трудах . CVC в Сан-Диего, 2009 г .; 485-487.

29. Меткалф С., Вишер С. Медикаментозное лечение пиометры и использование аглепристона. Aus Vet Pract 2006; 36: 171-174.

30. Fieni, F. Клиническая оценка использования аглепристона с клопростенолом или без него для лечения комплекса кистозная гиперплазия эндометрия-пиометра у сук. Териогенология 2006; 66: 1550-1556.

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ